Si è tenuto a Cremona il 27 marzo presso l’Azienda Ospedaliera di Cremona un importante momento di aggiornamento su emostasi e trombosi che ha visto la partecipazione di molti tra i principali esperti italiani, unitamente all’Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati (A.I.P.A) di Cremona.

Centrale la riflessione sul ruolo dei centri emostasi e trombosi, una realtà italiana virtuosa che si va purtroppo via via disgregando per la chiusura o il ridimensionamento di numerosi centri su tutto il territorio nazionale ma anche per la carenza di esperti che possano “rimpinguare” le fila di chi va in pensione.

Ciò è anche frutto del fatto che “l’ambito sanitario relativo alla prevenzione, diagnosi, terapia e gestione delle malattie emorragiche e tromboemboliche non è (ancora e purtroppo) oggi in Italia un’attività sanitaria strutturata a livello istituzionale”- ha spiegato la dott.ssa Sophie Testa, già Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio e del Centro Emostasi e Trombosi dell’Azienda Ospedaliera di Cremona “esistono dei centri emostasi e trombosi che sono stati riconosciuti ed istituzionalizzati all’interno delle strutture sanitarie, come a Cremona, ma queste realtà dipendono dalla presenza di professionisti che hanno creato un percorso sanitario che ha avuto la fortuna di essere riconosciuto”.

Perché i centri emostasi e trombosi?

I centri emostasi e trombosi si occupano di pazienti affetti da malattie emorragiche congenite (come l’emofilia) ed acquisite, spesso misconosciute o sottovalutate, che sono frequentemente causa inaspettata di gravi complicanze emorragiche spontanee o post chirurgiche ad alto impatto  e di patologie da trombosi, in particolare tromboembolismo venoso, molto frequenti nella popolazione e che necessitano non solo di una diagnosi tempestiva e di una terapia efficace, ma di adeguati controlli nel tempo.

“Ovviamente per fare questo sono necessari gli spazi, le attrezzature, ma soprattutto che il personale sia formato sulla materia che è una materia specialistica, non trattata adeguatamente a livello universitario (non c’è una specializzazione)”- ha  detto Testa- “Le necessità formative di chi si occupa di emostasi e trombosi  sono portate avanti dalle società scientifiche (SISET, FCSA,AICE) e da Fondazione Arianna; sono organizzati  master di II livello a Roma, Firenze, Padova; ci sono corsi, congressi webinar e viene condotta una attività scientifica indipendente che è fondamentale perché le persone partecipino raccogliendo le loro esperienze”. SISET recentemente ha rivisto il libro dell’esperto (Libro Bianco ) e ha fatto una mappatura dei 115 centri qualificati che si occupano di emostasi e trombosi sul territorio italiano  (Libro bianco – Centri Emostasi e Trombosi).

Le complicanze emorragiche in corso di terapie con farmaci anticoagulanti

Un aspetto fondamentale legato alla presenza dei centri emostasi e trombosi è la possibilità di migliorare l’appropriatezza prescrittiva e la gestione dei farmaci anticoagulanti orali, riducendo le complicanze trombotiche ed emorragiche potenzialmente legate a queste complesse terapie, che sono la prima causa di accesso in PS per complicanze farmaco-relate.

Le emorragie maggiori si verificano in circa 2 casi su 100 pazienti/anno in terapia con anti vitamina K (di cui un quarto sono emorragie cerebrali). “Con l’avvento degli anticoagulanti orali diretti abbiamo assistito ad una riduzione delle emorragie intracraniche, sebbene il rischio emorragico complessivo sia sostanzialmente invariato con un dato ai limiti della significatività di aumento delle emorragie gastrointestinali”- ha sottolineato Daniela Poli, presidente di Fondazione Arianna Anticoagulazione- “pertanto, è’ fondamentale seguire il paziente, soprattutto nei primi tre mesi di trattamento, che sono quelli in cui abbiamo il maggior numero di eventi, come dimostrato anche da studi recenti”.

“Per prevenire le complicanze è molto importante anche valutare l’associazione con altri farmaci, come sappiamo bene dalla terapia con antivitamina K”- ha continuato Poli- “Quando sono stati messi in commercio i DOAC sembrava che non avessero questo problema, che invece hanno”. Ad esempio, per citare due farmaci interferenti di uso comune, è certo l’aumento del rischio di emorragia quando il DOAC viene associato all’amiodarone o all’ antibiotico claritromicina. Inoltre, rimane la problematica legata ai FANS, farmaci molto utilizzati, a volte indispensabili, ma di cui non può essere ignorato il rischio emorragico se associati agli anticoagulanti.

“Da non dimenticare inoltre- ha evidenziato Poli-che una emorragia in terapia anticoagulante va sempre indagata perché può essere rivelatrice di una neoplasia in una fase precoce della malattia e quindi con maggiori possibilità terapeutiche”

Anticoagulation Stewardship

Proprio per ottimizzare l’utilizzo delle terapie anticoagulanti e ridurre le potenziali complicanze, negli ultimi anni sta assumendo sempre maggiore importanza, a livello italiano ed internazionale,  il concetto di “anticoagulation stewardship”, come sottolineato dal dott. Marco Marietta, presidente di F.C.S.A. (Federazione dei Centri per la diagnosi della Trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche).  Un programma che dovrebbe diventare integrato in ogni azienda sanitaria al fine di favorire l’applicazione delle migliori evidenze scientifiche, il miglioramento di appropriatezza prescrittiva, erogazione e somministrazione dei farmaci anticoagulanti, nonché garantire un adeguato monitoraggio dei pazienti e la verifica dell’effetto terapeutico nel tempo.

Diagnosi delle trombofilie

Nell’ambito delle patologie trombotiche, la ricerca delle alterazioni trombofiliche è un aspetto estremamente rilevante che è stato affrontato dal prof. Paolo Simioni, direttore dell’Unità Operativa Complessa di Medicina Generale ad indirizzo trombotico-emorragico dell’Azienda Ospedale Università Padova, uno dei centri italiani a più alta specializzazione in questo settore.

Il prof. Simioni ha illustrato le potenzialità ma anche i limiti dell’attuale “screening per trombofilia”, effettuato in base alle attuali linee guida internazionali. Secondo queste indicazioni vengono ricercate le alterazioni trombofiliche ereditarie considerate “severe” (difetto di proteina C, di proteina S o antitrombina ,mutazione in omozigosi o doppia eterozigosi del fattore V e II) o  “lievi” (eterozigosi del fattore V o II) e le alterazioni acquisite, rappresentate principalmente dal Lupus Anticoagulant ed anticorpi antifosfolipidi.

Tuttavia, sono molte le alterazioni trombofiliche ancora oggetto di ricerca, che attendono di essere inserite in un percorso diagnostico standardizzato. Tra le altre citiamo per la particolare importanza il fattore IX Padova, caratterizzato dall’ aumento di attività IX, la mutazione del fattore II (trombina) che lo rende inattaccabile dall’antitrombina e il fattore VIII Padova, caratterizzato da altissimi livelli di FVIII geneticamente determinati. Difetti identificati, come dice il nome, proprio dal gruppo di ricerca padovano che fa capo al prof. Simioni.

Un percorso che passa attraverso l’esecuzione di test di trombino generazione nei pazienti con un elevato sospetto di diatesi trombofilica ma che risultano negativi allo “screening per trombofilia classico” consente al team specialistico dell’Ospedale di Padova di procedere con ulteriori step diagnostici.

Le malattie emorragiche congenite

Più note, anche per motivi storici, sono le malattie emorragiche congenite come l’emofilia,  che tuttavia presentano importanti sfide diagnostiche e terapeutiche affrontante in modo diverso dalle diverse realtà regionali.

Un modello di rete di tipo “hub and spoke” quello lombardo, presentato dalla dott.ssa Lucia Dora Notarangelo dell’Oncoematologia pediatrica degli Spedali Civili di Brescia; mentre è un modello centralizzato quello toscano che fa capo al Centro di riferimento regionale per la malattie emorragiche dell’Azienda Ospedaliero Universitaria  Careggi, diretto dal prof. Giancarlo Castaman. Proprio Castaman ha illustrato l’attuale gestione terapeutica dell’emofilia A e B, trattando il complesso tema della possibile “guarigione” dalla malattia, aspetto particolarmente  attuale dopo che a febbraio 2026 l’azienda produttrice della terapia genica per l’emofilia A  ha annunciato il ritiro volontario del farmaco dal mercato, per problemi di sostenibilità economica e accesso al farmaco. Rimane invece disponibile la terapia genica per l’emofilia B, da poco approvata in Italia.

Non solo emofilia congenita

Se l’emofilia è la malattia emorragica congenita più famosa non è la più frequente. A farla da padrone, come numero di casi, è infatti la malattia di von Willebrand, una patologia decisamente sottodiagnosticata se consideriamo che solo il 5.9% dei casi “attesi” in Italia è registrato presso l’Istituto Superiore di Sanità, come spiegato dal dott. Alberto Tosetto, direttdell’Unitànità Operativa Complessa di Ematologia ddell’AULSS8 “Berica” di Vicenza.

Di grande importanza, per le complesse implicazioni diagnostiche e terapeutiche, sono anche le “emofilie acquisite”, discusse dal dott. Antonio Coppola, direttore del Centro hub emofilia e malattie emorragiche congenite dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma, condizioni in cui una grave alterazione emorragica, potenzialmente a carico di qualsiasi fattore della coagulazione, può comparire come conseguenza di altre patologie, spesso autoimmuni o oncologiche. Si tratta di patologie molto rare (si va da 1 caso su 10⁶ persone per l’inibitore del fattore VIII a 0,044 casi su 10⁶ persone per l’inibitore del fattore XIII) ma che vanno riconosciute e diagnosticate per l’estrema gravità del quadro clinico che generalmente le accompagna.

Quando la piastrinopenia vuol dire trombosi

Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) e Porpora Trombotica Trombocitopenica (TTP): sono le patologie “controintuitive” in cui il calo della conta piastrinica si associa a severi eventi trombotici, affrontate dalla prof.ssa Rossella Marcucci, dell’ Università di Firenze, direttrice della Struttura Organizzativa Dipartimentale di Malattie Aterotrombotiche dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi.

Anche in questo caso si tratta di una sfida diagnostica, prima ancora che terapeutica, per il medico che, di fronte ad una piastrinopenia, deve pensare ad un potenziale problema trombotico.

Se nel caso del HIT il dato anamnestico di esposizione all’eparina in presenza di una piastrinopenia non severa può indurre il clinico a sospettare la patologia, nel caso della TTP possono essere i sintomi neurologici (confusione, fino al coma, deficit neurologici focali ecc.) associati al calo della conta piastrinica ed alla presenza di anemia emolitica ad indurre il sospetto diagnostico, che dovrà essere confermato dal laboratorio con  il dosaggio dell’attività dell’ADAMTS13. Tuttavia, essendo da TTP una condizione che necessita un trattamento in urgenza, spesso in assenza del referto di laboratorio, che non è ancora disponibile, Marcucci ha sottolineato l’importanza di applicare score diagnostici, come il PLASMIC score, che possano dare indicazioni per iniziare il trattamento in attesa della conferma diagnostica di laboratorio.

 

Questi e molti altri argomenti affrontati durante il convengo come “le nuove strategie anticoagulanti in casi complessi” (prof. Walter Ageno);  “la terapia anticoagulante nel grande anziano” (prof. Alessandro Squizzato); “la terapia della tromboflebite superficiale” ( dott. Paolo Bucciarelli); “terapia anticoagulante e anemia” (dott. Nicola Martinelli); “terapie ormonali, gravidanza e profilassi antitrombotica” (prof.ssa Elena Campello); “dosaggio dei D-dimeri: chi, come e quando” (dott.ssa Cristina Legnani); “la diagnosi di sindrome da anticorpi anti fosfolipidi” (Prof. Vittorio Pengo) e  “il ruolo del laboratorio nella gestione delle terapie anticoagulanti” (dott.ssa Oriana Paoletti), saranno trattati nelle prossime uscite di anticoagulazione.it.