Carenza di Proteina C: una condizione trombofilica rara ma da conoscere

La proteina C

La proteina C, da non confondere con la proteina C reattiva, è un anticoagulante naturale, che circola nel sangue in forma inattiva e, una volta attivata sulla superfice delle cellule endoteliali da appositi meccanismi, inibisce i fattori procoagulanti FV e FVIII, limitando così in condizioni normali un eccesso di coagulazione.

La carenza congenita della proteina C, trasmessa ereditariamente, sebbene rara nella popolazione generale, è generalmente riconosciuta come un fattore di rischio predisponente alla trombosi venosa, soprattutto degli arti inferiori. Assai raramente è associata alla trombosi arteriosa. Pertanto, in presenza di storia clinica arteriosa, è inutile arruolare il paziente allo studio di laboratorio per la misura della proteina C.

Test di screening

I test di screening usati nella maggior parte dei laboratori clinici sono di tipo cromogenico, ma in alcuni laboratori sono praticati anche test coagulanti. Esistono rari casi di pazienti con risultati discrepanti (cromogenico normale e anticoagulante ridotto). Questi casi vanno gestititi sulla base della storia clinica: se vi è stato un precedente evento trombotico nel soggetto in analisi, anche se il test cromogenico è normale, il test coagulante dovrebbe comunque essere eseguito. Se il test di funzione (cromogenico o coagulante) è patologico, è sempre utile eseguire un test antigenico, per definire meglio il tipo di carenza. Deve anche essere attentamente valutato lo stato di salute generale. Ad esempio, la proteina C è ridotta nella malattia cronica del fegato (cirrosi) e non è detto che in quella condizione la carenza di proteina C sia associata a trombosi.

Espressione del risultato

I risultati della proteina C sono di norma espressi in percento della norma, avendo come riferimento un pool di plasmi normali, a cui si attribuisce per definizione un valore del 100%, quando misurato con lo stesso metodo usato per il paziente. Gli intervalli di normalità dipendono dal metodo usato per la misura e non sono intercambiabili. Di solito, un paziente carente congenito di proteina C ha valori attesi attorno al 50% della norma, con intervalli che possono variare dal 40 al 70%. Difficile definire con esattezza il valore limite per definire la carenza perché gli intervalli di riferimento normali dipendono in maniera non sempre prevedibile da molti fattori confondenti (età, genere, stato generale di salute, ecc.). In caso di valori francamente patologici e, soprattutto con una chiara storia di pregressi eventi di tromboembolismo venoso, è importante estendere lo screening di laboratorio ad altri membri della famiglia, per confermare escludere una tendenza ereditaria alla carenza, anche se gli altri membri della famiglia sono asintomatici. Gli errori di laboratorio sulle misure, anche se teoricamente possibili, sono rarissimi, perché i test sono sottoposti a rigorosi controlli della qualità.

Deficit di proteina C e contraccettivi orali

L’ assunzione di contraccettivi orali nelle donne in età fertile è essa stessa un fattore di rischio, sebbene piuttosto debole, per trombosi venosa, ma dipende da molti fattori confondenti quali, il tipo di contraccettivo orale, l’età, la storia personale e famigliare e la presenza di altri fattori protettivi, genetici e non, la cui interazione non è nota. Resta allora il dubbio su cosa consigliare alla donna in età fertile prima di iniziare la terapia con contraccettivi orali. Eseguire una misura di laboratorio della proteina C, insieme agli altri test per trombofilia, sembrerebbe a prima vista la cosa più ovvia. Questo presupporrebbe che se la proteina C fosse ridotta, bisognerebbe negare la terapia e consigliare una contraccezione alternativa. I rischi di questa decisione sono molteplici

Ad esempio, come detto sopra, decidere quale è il valore limite oltre il quale la proteina C è ridotta non è affatto semplice. In ogni caso, negare in maniera conservativa il contraccettivo orale in una situazione di dubbio, comporta un rischio di gravidanze indesiderate con profondi risvolti personali e sociali. Forse la cosa più saggia da fare è di considerare attentamente la storia clinica personale e familiare di pregresse trombosi della candidata alla terapia, ma questo esula dal caso specifico della carenza di proteina C. Ad esempio, ci sarebbe da chiedersi se a una donna con proteina C normale, ma con una storia pregressa di eventi trombotici, sia lecito proporre la terapia anticoncezionale orale. Il parere di chi scrive è che ci sia sempre un coinvolgimento diretto nella decisione finale da parte della candidata alla terapia, dopo avere spiegato quali sono i rischi e i benefici, in maniera che ci sia un consenso informato e condiviso su come procedere.

Conclusioni

Allo stato attuale, il parere degli esperti, riassunto nelle maggiori linee guida internazionali suggerisce, sebbene con un basso grado di evidenza, che non vi sia alcun vantaggio pratico a eseguire una misura della proteina C prima della prescrizione degli anticoncezionali orali, a meno che non vi sia una storia pregressa e documentata di eventi tromboembolici personali e familiari, ricordando anche che, purtroppo, la storia familiare non è sempre informativa