Al momento in Italia sono disponibili due classi di farmaci anticoagulanti orali, gli anticoagulanti cumarinici (Coumadin® e Sintrom®) e gli anticoagulanti diretti (Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®, Lixiana®).
Entrambe sono usate principalmente per la prevenzione dell’ictus e del tromboembolismo sistemico nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e nel trattamento e prevenzione del tromboembolismo venoso. Si stima che in questo momento in Italia circa il 2% della popolazione generale assuma l’uno o l’altro degli anticoagulanti orali, il che porta il numero totale dei pazienti a più di un milione.
Meccanismo d’azione
Farmaci cumarinci
I farmaci cumarinici agiscono mediante un meccanismo indiretto, che è mediato dalla vitamina K. I fattori della coagulazione VII, IX, X e II, sono fattori la cui sintesi completa necessita del contributo della vitamina K. Questo significa che in caso di carenza di questa vitamina il loro contributo alla coagulazione del sangue è ridotto. La vitamina K è assunta principalmente con la dieta e i farmaci cumarinici antagonizzano il suo effetto, che si traduce in una ridotta funzione della coagulazione del sangue.
Regolando la dose dei cumarinici è possibile controllare la coagulazione in maniera che il paziente sia protetto dalla trombosi, ma abbia ancora una riserva di coagulazione sufficiente a evitare emorragie. La ricerca della dose appropriata, nota anche come “aggiustamento posologico”, deve essere individualizzata per ciascun paziente e si avvale di un test di laboratorio (chiamato INR), che valuta la “coagulabilità” del sangue. In quasi tutte le indicazioni per i cumarinici, l’intervallo di INR efficace (per prevenire la trombosi) e sicuro (per prevenire le emorragie) è fra 2.0 e 3.0. Di conseguenza, il medico che dovesse riscontrare un INR maggiore di 3.0 sarà indotto a ridurre la dose del farmaco e viceversa, se l’INR è minore di 2.0, ad aumentarla. Un’altra caratteristica importante dei cumarinici è che il farmaco, assunto in un’unica somministrazione giornaliera, una volta assorbito a livello intestinale resta in circolo in quantità pressoché costante nel tempo. Quindi il prelievo per il controllo dell’INR può essere eseguito in qualsiasi momento del giorno.
Farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC)
Questa classe di farmaci rappresenta un’innovazione degli ultimi dieci anni e, rispetto ai farmaci cumarinici, apparentemente non necessita di un aggiustamento posologico continuo. La dose efficace e sicura può essere stabilita sulla base delle caratteristiche del singolo paziente e mantenuta costante nel tempo, senza la necessità di un controllo di laboratorio, come invece succede per i farmaci cumarinici. Questo non significa però che il laboratorio nei pazienti in trattamento con NAO non sia utile. In alcuni casi, che deciderà di volta in volta il medico, il paziente può essere chiamato a un controllo di laboratorio. In questo caso però il test non sarà più l’INR (come per i farmaci cumarinici), ma altri esami dedicati, che misurano la quantità di farmaco che circola nel sangue.
I DOAC, a differenza dei cumarinici, esplicano la loro funzione anticoagulante in maniera diretta, senza mediazione da parte della vitamina K, inibendo specificamente alcuni fattori della coagulazione. Precisamente, il Pradaxa® inibisce la trombina, mentre Xarelto®, Eliquis® e Lixiana® inibiscono un altro fattore chiave della coagulazione del sangue, chiamato fattore X attivato. Un’altra caratteristica importante dei DOAC è la loro rapida azione anticoagulante. A differenza dei cumarinici, essi agiscono già due ore dopo la somministrazione, ma il loro effetto diminuisce assai più rapidamente, rispetto a quello dei cumarinici, raggiungendo livelli di anticoagulazione minimi dopo 12 o 24 ore, a seconda che siano somministrati due o una volta al giorno, rispettivamente. Queste caratteristiche comportano due importanti implicazioni.
- La rapida scomparsa dal circolo dei DOAC comporta che la mancata assunzione, o l’assunzione ritardata o anticipata del farmaco non assicurerebbe adeguati livelli nel sangue, con possibilità di gravi conseguenze per la salute del paziente.
- A seguito di un’analisi di laboratorio, i livelli di DOAC, misurati nel sangue del paziente debbono essere interpretati, avendo bene in mente il tempo intercorso fra l’assunzione dell’ultima dose e l’esecuzione del prelievo. Questo aspetto è molto importante anche perché richiede l’intervento diretto del paziente, che dovrà riferire al medico l’esatto orario dell’ultima somministrazione.
L’aderenza alla terapia, così come prescritta dal medico, è di fondamentale importanza per assicurare efficacia e sicurezza degli anticoagulanti orali. Pertanto, si invitano i pazienti, o coloro i quali se ne occupano (familiari, badanti, ecc.), a prestare la massima attenzione alle dosi e all’orario di somministrazione.
