Un nostro lettore che risiede nel Sud Italia ci ha segnalato un cortocircuito per quanto riguarda la Nota 97 dell’AIFA, che – dal giugno di quest’anno – prevede che anche i medici di medicina generale possano prescrivere gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) e gli antagonisti della vitamina K (AVK).
Questa è sicuramente una buona notizia, visto che finora la figura che è più a contatto con i pazienti (il medico di medicina generale, appunto) non poteva rinnovare una terapia che funzionava oppure modificare in modo tempestivo quella in atto. Questi farmaci, infatti, potevano essere prescritti solo da alcuni specialisti.
La persona che ci ha scritto ha una trombosi profonda con embolia polmonare e per rinnovare il piano terapeutico si è rivolta al proprio medico di famiglia. Questi, però, gli ha fatto presente che può prescrivere DOAC e AVK nei soli casi di fibrillazione atriale. Lo specialista (un cardiologo) che un anno fa aveva disposto il piano terapeutico al nostro paziente asserisce invece che sia una competenza del MMG. Il nostro lettore, chiaramente confuso da questo rimbalzo, ci scrive per avere chiarimenti.
L’interpretazione corretta è quella del medico di medicina generale: secondo la Nota 97, infatti, egli può effettivamente prescrivere anticoagulanti, ma solo alle persone affette da fibrillazione atriale non valvolare.
Particolare bizzarro, visto che cambiano le patologie ma i farmaci restano esattamente gli stessi. Il rischio, in questo caso, è che i pazienti si sentano divisi tra quelli di serie A e quelli di serie B: i primi, affetti da FA, possono avere un accesso più diretto alla propria terapia e possono contare anche sul medico di medicina generale, il clinico che li conosce meglio e che può vederli spesso. Gli altri, invece, devono attendere la visita con lo specialista, sicuramente necessaria ma che per loro diventa indispensabile addirittura per poter continuare a prendere i medicinali che hanno dimostrato di funzionare. Approfondiremo la questione a brevissimo parlando con un MMG.
La Nota 97 è stata introdotta durate la pandemia di COVID-19 per semplificare la gestione dei piani terapeutici e far muovere il meno possibile i pazienti. Avrebbe dovuto avere una durata limitata, ma da metà ottobre è stata adottata in modo definitivo. L’auspicio degli esperti è che venga rivista o integrata per comprendere anche le persone che necessitano degli anticoagulanti per altre patologie oltre alla fibrillazione atriale.
Sono in profilassi antitrombotica con apixaban. Senza il piano terapeutico dello specialista nella mia città, ma presumo in tutta la regione Lazio, il medico di medicina generale non può prescrivermi il farmaco. Quindi sono un cittadino di serie B rispetto a pazienti con la stessa patologia di altre regioni. Il farmacista all’atto della richiesta con la ricetta del curante, infatti, controlla sul computer il piano terapeutico inviato alla regione dallo specialista, senza il quale non mi eroga il farmaco.
La redazione segnala che la nota 97 è applicata anche nella Regione Lazio con apposita delibera. Chiediamo ai medici di medicina generale e ai farmacisti di commentare.
Una delle rarissime conseguenze positive apportate dalla pandemia da SARS-CoV-2 è stata la necessità di rendere più agile alcune procedure sanitarie, come i rinnovi dei piani terapeutici per i DOAC. Questi ultimi sono ora infatti effettuabili dai medici di medicina generale (MMG) nel caso di fibrillazione atriale non valvolare (FANV). La normativa vigente, espressa nella prescrizione medica con indicazione di “nota 97”, consente in effetti uno snellimento delle procedure di rinnovo dei piani terapeutici per i pazienti con FANV, che non sono più costretti a effettuare accessi negli ospedali pubblici e convezionati. In merito alla lamentela del lettore, che ipotizza la creazione di pazienti di serie A e di srie B, va precisato che il legislatore ha correttamente indicato che la valutazione clinico-strumentale di una trombosi venosa, eventualmente associata ad empolia polmonare, prevede un maggior coinvolgimento di medici specialisti nelle malattie tromboemboliche. Ben diverso è invece il caso del rinnovo di un piano teraeutico inerente un paziente con fibrillazione atriale inveterarata, trattata con DOACs, che non abbia presentato complicanze emorragiche o trombotiche e mostri esami di funzionalità epatica e renale nella norma. In tal caso, la valutazione clinica della possibilità di rinnovare il piano terapeutico nelle sue diverse declinazioni da parte del MMG appare largamente nelle competenze di questa figura professionale. Ogni procedura innovativa comporta sempre qualche resistenza iniziale alla sua appplicazione. Tuttavia, non appare giustificato ogni generico diniego da parte dei MMG a rinnovare i piani terapeutici per FANV in casi non complicati. Laddove invece ci fossero delle situazioni complesse, sarebbe auspicabile una stretta collaborazione tra il MMG, il cardiologo e il centro specialistico per le terapie antitrombotiche. Ciò sarebbe oggi facilmente percorribile con i mezzi di comunicazione informatica esistenti e andrebbe a tutto vantaggio non solo del paziente ma di tutte le componenti mediche coinvolte nella gestione di tali patologie di rilevanza sociale.
Raimondo De Cristofaro
Servizio Malattie Emorragiche e Trombotiche
Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS – Università Cattolica S. Cuore – ROMA