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Il registro START è uno studio prospettico osservazionale e indipendente, promosso da Fondazione Arianna Anticoagulazione, che ad oggi ha incluso oltre 24.000 pazienti al fine di sorvegliare l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti antitrombotici. Negli anni lo studio si è arricchito di nuovi capitoli grazie alla multidisciplinarietà dei professionisti coinvolti ed alla collaborazione con diverse società scientifiche.

“Abbiamo creato, in questi dodici anni di attività dello START, una rete multidisciplinare costituita da professionisti che collaborano e che hanno un unico interesse comune; questa collaborazione ha portato a delle evidenze scientifiche che provengono da un contesto completamente diverso rispetto a quello dei trial randomizzati perché sono la testimonianza di quanto avviene nella pratica clinica” – ha introdotto la dott.ssa Emilia Antonucci, project director di Fondazione Arianna Anticoagulazione.

La collaborazione con le società scientifiche

Dal 2019 Fondazione Arianna Anticoagulazione è centro studi FCSA (Federazione dei Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche). Tra i lavori collaborativi in corso vi è lo studio START VTE-HRR (Venous Thromboembolism at high Recurrent Risk Study), coordinato dalla dott.ssa Daniela Poli, presidente FCSA e dal dott. Roberto Parisi (Venezia). La ricerca ha l’obiettivo di valutare quale possa essere la migliore gestione nel lungo termine dei pazienti con tromboembolismo venoso (TEV) ad alto rischio (ad esempio per episodi recidivanti), esclusi dagli studi registrativi sugli anticoagulanti orali diretti (Amplify-extension ed Einstein Choice). “In particolare, non ci sono informazioni circa l’uso di anticoagulanti diretti (DOACs) a bassa dose in questi soggetti” – ha spiegato Parisi.

La collaborazione con la Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV) ha dato origine un anno fa allo studio START-SIAPAV-PAD, una ricerca mirata alla diagnosi ed alla terapia dell’arteriopatia periferica (PAD), “un’epidemia orfana”- ha spiegato la dott.ssa Adriana Visonà, coordinatrice dello studio- “che oggi interessa quasi 250 000 000 milioni di persone nel mondo ma le cui conseguenze in  termini di morbilità e mortalità sono misconosciute”.

Ai “box di partenza” anche lo studio START-SISET UNDER (UNexplained D-dimer Elevation Registry), promosso dalla Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi (SISET) che si propone di individuare il significato di un occasionale riscontro di D-dimero elevato in assenza di una evidente spiegazione (come una trombosi acuta, una neoplasia o un episodio infettivo in atto). I soggetti asintomatici con D-dimero elevato verranno seguiti per un anno e mezzo al fine di valutare l’eventuale insorgenza di complicanze cliniche.

Le pubblicazioni più recenti

Sono stati presentati dalla dott.ssa Antonucci i più recenti degli oltre 70 lavori scientifici originati dallo studio START, oggetto di pubblicazione su riviste scientifiche internazionali o in corso di pubblicazione.

“Cosa si fa nella realtà clinica italiana dopo un periodo standard di anticoagulazione in un paziente con un primo episodio di tromboembolismo venoso (TEV)?” è la domanda alla base dello studio START-POST VTE, appena pubblicato su Journal of Clinical Medicine (1). Su 720 pazienti giunti all’osservazione il 61% ha sospeso la terapia anticoagulante dopo un primo ciclo di trattamento indipendentemente dalla natura del TEV (non provocato in circa la metà dei casi). Il numero di recidive trombotiche non è stato significativamente maggiore in chi ha sospeso il trattamento (rispetto a chi ha continuato) ad indicare come, in una realtà come quella italiana caratterizzata da centri specialistici che si fanno carico del momento decisionale della sospensione o meno della terapia, i medici sono in grado di scegliere correttamente non basandosi unicamente sulla dicotomia, tutta anglosassone, “provocato” o “non provocato”. Ovviamente le complicanze emorragiche sono state di più in chi ha continuato la terapia, ma non se con la bassa dose, che quindi si è confermata efficace e sicura (1).

Un recente lavoro pubblicato su Thrombosis and Haemostasis (2) ha documentato il differente impatto dei fattori di rischio di TEV nelle donne in età fertile a seconda che si tratti di TEV associato alla gravidanza\terapia estroprogestinica o meno. La storia familiare è risultata di particolare importanza nel primo gruppo, mentre l’età e la trombofilia nel secondo. Una maggiore comprensione di cosa predispone la donna al TEV in gravidanza o in caso di assunzione di estroprogestinico può aiutare ad individuare chi può necessitare di metodi contraccettivi alternativi o di tromboprofilassi durante la gravidanza (3).

L’ultimo studio nato, in corso di pubblicazione, ha indagato l’utilizzo di dosi inappropriatamente basse di DOACs in una popolazione di soggetti con fibrillazione atriale particolarmente anziana come quella italiana. Il mancato incremento di complicane trombotiche in chi assumeva dosi inappropriatamente basse (che nella maggioranza dei casi era over 75 anni), associato alla mancata riduzione di complicanze emorragiche, ha fatto sorgere il quesito sull’opportunità di rivedere le indicazioni sugli appropriati dosaggi terapeutici in alcune categorie di pazienti come i grandi anziani (4).

Dati i tempi, non poteva mancare un lavoro, anch’esso in corso di pubblicazione, sul machine learning teso a valutare un modello per la predizione del rischio basato su una coorte di 11 000 pazienti con fibrillazione atriale. Il modello, basato su cinque parametri (emoglobina, funzione renale, piastrine, età e BMI) si è rivelato molto promettente, superando il CHA2DS2 VASC e l’HAS -BLED score per la valutazione del rischio di mortalità e di emorragia (5).

Gli studi in corso

È stato appena avviato lo studio START2-VTE COHORT: “Adesso il problema vero è l’evoluzione clinica nel tempo di un paziente che ha sofferto di tromboembolismo venoso, sia che faccia la terapia anticoagulante, sia che non la faccia” -ha spiegato il prof. Gualtiero Palareti, presidente di Fondazione Arianna Anticoagulazione- “bisogna valutare la storia di lunga durata del paziente” che andrà incontro a situazioni a rischio come interventi chirurgici o gravidanze. Infatti, gli studi presenti in letteratura raramente ci raccontano cosa succede al paziente dopo i primi due anni di osservazione. Pertanto, le decisioni cliniche successive sono dedotte in mancanza di dati solidi. Lo studio, che include già 2298 pazienti, il 60% dei quali con TEV non provocato, ha l’obiettivo di seguire le persone il più a lungo possibile, indipendentemente dalla durata della terapia anticoagulante.

Altri preziosi studi in corso sono lo START-ONCO-VTE coordinato dal dott. Luca Barcella (Bergamo), che si occupa di sorvegliare l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti anticoagulanti nei pazienti oncologici, a rischio particolarmente elevato sia di emorragia che di trombosi. Lo START-OVR coordinato dal prof. Paolo Gresele (Perugia) valuterà le terapie in uso, il migliore approccio diagnostico e la storia naturale dell’occlusione venosa retinica. Lo START-ONCO AF, coordinato dal prof. Pasquale Pignatelli (Roma), ha l’obiettivo di esaminare i problemi clinici e terapeutici sollevati dall’insorgenza di tumore in pazienti con fibrillazione atriale e viceversa.

Ha arruolato i suoi primi 102 pazienti grazie ai 14 centri partecipanti (ma in crescita) lo studio START-HIT, coordinato dalla Prof.ssa Rossella Marcucci (Firenze). Lo studio indaga l’atteggiamento diagnostico e terapeutico nei confronti della HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia o trombocitopenia indotta da eparina), una delle più severe anche se rare complicanze alla somministrazione di un farmaco.

Il dott. Felice Gragnano (Caserta) ha presentato lo studio START antiplatelet, che ha già dato origine a numerose pubblicazioni e si avvale del prezioso contributo di un vasto gruppo di cardiologi esperti (6,7,8,9,10). La ricerca si occupa in particolare della gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta in trattamento con farmaci antiaggreganti vecchi e nuovi. In corso lo studio START-SELECT che sta valutando la possibilità di applicare una strategia con farmaci come la semaglutide, in prevenzione secondaria, in pazienti con recente sindrome coronarica acuta.

Ultimo, ma non in ordine di importanza, lo START-Antifosfolipidi, coordinato dal prof. Vittorio Pengo (Padova) con il supporto del dott. Luca Sarti (Modena). Lo studio che si propone di valutare quale sia il miglior atteggiamento diagnostico e terapeutico davanti ad una positività di anticorpi antifosfolipidi (anche se in assenza di eventi clinici) ha incluso quasi 400 pazienti in breve tempo per il grande interesse dei clinici davanti ad una condizione che è di sempre più frequente riscontro (11,12). La recente pubblicazione dei nuovi criteri classificativi EULAR ha introdotto nuovi elementi di discussione all’interno della comunità scientifica. “Guadagniamo carriers, ma pazienti con la sindrome rischiano di uscire” – ha spiegato Sarti. La preoccupazione riguarda soprattutto i criteri di laboratorio che prevedono l’esclusivo utilizzo di tecnica ELISA, quando molti laboratori utilizzano attualmente solo test automatizzati per la ricerca degli anticorpi antifosfolipidi.

 

 

Bibliografia

  1. Palareti G. et al. Long-Term Outcomes in Two-Year Follow-Up after Primary Treatment in Patients with a Prior Venous Thromboembolic Event: A Prospective, Observational, Real-Life Study. Journal of Clinical Medicine. 2024; 13(5):1343. https://doi.org/10.3390/jcm13051343
  2. Grandone E. et al. . Venous Thromboembolism in Women of Childbearing Age: Insights from the START Registry. Thromb Haemost. 2023 Nov;123(11):1060-1068. doi: 10.1055/s-0043-1769592. Epub 2023 Jun 1. PMID: 37263294.
  3. Xu K, Chan NC. Risk Factors for Venous Thromboembolism in Women of Childbearing Age. Thromb Haemost. 2023 Nov;123(11):1069-1071. doi: 10.1055/a-2125-3290. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37419137.
  4. Poli D. et al. Inappropriate underdosing of Direct Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation patients. Results from the START2-AF Registry. JCM 2024 (accepted)
  5. Bernardini A et al . Machine learning approach for prediction of outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation (submitted).
  6. Calabrò P. et al. for EYESHOT Study and Start Antiplatelet Register. Epidemiology and Management of Patients With Acute Coronary Syndromes in Contemporary Real-World Practice: Evolving Trends From the EYESHOT Study to the START-ANTIPLATELET Registry. Angiology. 2018 Oct;69(9):795-802. doi: 10.1177/0003319718760917. Epub 2018 Mar 15. PMID: 29544348.
  7. Calabrò P. et al. Effect of Body Mass Index on Ischemic and Bleeding Events in Patients Presenting With Acute Coronary Syndromes (from the START-ANTIPLATELET Registry). Am J Cardiol. 2019 Dec 1;124(11):1662-1668. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.08.030. Epub 2019 Sep 6. PMID: 31585697.
  8. Gragnano F. et al.START-ANTIPLATELET Collaborators. Clopidogrel versus ticagrelor in high-bleeding risk patients presenting with acute coronary syndromes: insights from the multicenter START-ANTIPLATELET registry. Intern Emerg Med. 2021 Mar;16(2):379-387. doi: 10.1007/s11739-020-02404-1. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32557093.
  9. Cesaro A et al. START-ANTIPLATELET collaborators. Prevalence and clinical implications of eligibility criteria for prolonged dual antithrombotic therapy in patients with PEGASUS and COMPASS phenotypes: Insights from the START-ANTIPLATELET registry. Int J Cardiol. 2021 Dec 15;345:7-13. doi: 10.1016/j.ijcard.2021.10.138. Epub 2021 Oct 23. PMID: 34695525.
  10. Marcucci R, Patti G, Calabrò P, Gori AM, Grossi G, Cirillo P, Pengo V, Gresele P, Pignatelli P, Antonucci E, di Mario C, Valente S, Palareti G. Antiplatelet treatment in acute coronary syndrome patients: Real-world data from the START-Antiplatelet Italian Registry. PLoS One. 2019 Jul 15;14(7):e0219676. doi: 10.1371/journal.pone.0219676. PMID: 31306454; PMCID: PMC6629086.
  11. Pengo, V. et al.FIRMA group and START collaborators, on behalf of. (2023). Descriptive analysis of patients positive for anti-phospholipid antibodies included in two Italian registries. Bleeding, Thrombosis and Vascular Biology, 2(3). https://doi.org/10.4081/btvb.2023.92
  12. Pengo V et al.Patients with antiphospholipid syndrome and a first venous or arterial thrombotic event: clinical characteristics, antibody profiles and estimate of the risk of recurrence. Clin Chem Lab Med. Accepted