Il paziente in terapia con farmaci anticoagulanti orali, sia antivitamina K (AVK) che i nuovi farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC), prima di qualsiasi intervento chirurgico o procedura invasiva, quale ad esempio una colonscopia o una gastroscopia deve sempre consultare il proprio medico di riferimento o il medico del Centro Emostasi e Trombosi ed avvertire il chirurgo del trattamento anticoagulante in atto. I pazienti devono essere adeguatamente preparati allo scopo di minimizzare i rischi emorragici legati all’intervento e le complicanze tromboemboliche dovute all’eventuale sospensione del trattamento anticoagulante durante il periodo peri-operatorio.
Gli interventi programmati
In caso di interventi chirurgici o procedure invasive, in pazienti in terapia con AVK, vengono applicati protocolli ben standardizzati, come da indicazioni di FCSA, che prevedono la sospensione del trattamento con AVK circa 5 giorni prima dell’intervento e la sostituzione con eparina a basso peso molecolare a dosi variabili in relazione al rischio tromboembolico del paziente ed al rischio emorragico indotto dal tipo di intervento.
La ripresa del trattamento con AVK può avvenire già dalla prima giornata o successivamente, sempre in associazione al trattamento eparinico, in relazione alle condizioni del paziente.
Anche in caso di interventi chirurgici o procedure invasive in pazienti in terapia con DOAC devono essere considerati il rischio di sanguinamento legato alla procedura chirurgica, le caratteristiche del paziente e la funzionalità renale. A differenza dei farmaci AVK, che presentano un tempo di eliminazione particolarmente lungo (circa 3 giorni), i DOAC hanno una durata d’azione di circa 12 ore. Ne consegue che la normalizzazione dei livelli di anticoagulazione si ottiene più rapidamente, in circa 24 ore nei pazienti con funzione renale normale e in assenza di condizioni potenzialmente interferenti.
La ripresa dei DOAC dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dal rischio emorragico legato all’intervento e può avvenire, in caso di basso rischio emorragico ed emostasi sicura, la sera stessa (dopo 8-12 h dall’intervento) o in 1° giornata post-operatoria, modulando la posologia.
In caso di interventi di cataratta in anestesia topica, procedure odontoiatriche semplici, procedure endoscopiche senza biopsie, non è indicata la sospensione della terapia anticoagulante orale sia con AVK che con i DOAC.
Per i pazienti in terapia con AVK è indicato eseguire la procedura con valori di INR <3.
Gli interventi in emergenza
L’urgenza/emergenza chirurgica nei pazienti anticoagulati è sempre associata ad un elevato rischio di complicanza emorragica. Prima dell’intervento è necessario conoscere il tipo di farmaco anticoagulante assunto dal paziente.
Per i farmaci antivitamina K si procede con protocolli standardizzati alla pressoché immediata normalizzazione dell’assetto emostatico, previo controllo dei livelli di INR, attraverso l’uso di emoderivati (concentrati del complesso protrombinico) a dosaggio variabile in relazione al grado di anticoagulazione oltre alla somministrazione di vitamina K.
Per i DOAC è importante conoscere il tipo di farmaco, la posologia, l’ora di assunzione dell’ultima dose ed è utile determinare i livelli di anticoagulazione oltre alla funzione renale. In caso di emergenza, anche per i DOAC, se l’intervento non può essere rimandato, possono essere utilizzati presidi emostatici o, solo per dabigatran, procedure dialitiche.
Sono attualmente disponibili antidoti, cioè farmaci specifici neutralizzanti l’effetto anticoagulante dei DOAC, utilizzabili oltre che nell’emergenza chirurgica anche nelle complicanze emorragiche maggiori.
