Un Lettore ci scrive:
“…da quattro anni assumo Eliquis® 2,5 mg due volte al giorno. Da anni faccio uso di integratori come Omega 3 e vorrei sapere se per la mia terapia sono controindicati. Su internet si legge di un gran numero di integratori a base naturale che sarebbero controindicati per chi esegue terapia anticoagulante, tra i quali ho letto anche quelli contenenti i mirtilli. È possibile avere una lista con sostanze naturali che davvero interferiscono con la terapia sopra indicata?”

 

La risposta della redazione

Gentile Lettore,

purtroppo, non è semplice fornire una lista esaustiva delle sostanze “naturali” che interferiscono con la terapia anticoagulante in quanto, essendo gli integratori considerati, dalla legislazione, “alimenti” e non “farmaci” (per quanto in realtà esercitino un’azione farmacologica), non sono soggetti agli stessi controlli in merito alle interazioni. Pertanto, bisogna affidarsi a quanto emerge dagli studi “post-marketing”, ovvero dalle segnalazioni in letteratura scientifica di possibili interazioni che emergono dall’utilizzo o da studi indipendenti.

Ciò detto, va fatta una distinzione tra i “vecchi” anticoagulanti antagonisti della vitamina K (AVK) ed i “nuovi” anticoagulanti orali diretti (DOAC).

Per gli AVK (Coumadin® e Sintrom®), in commercio da oltre settant’anni, si conoscono diverse interazioni “certe” con fitoterapici o alimenti. Ad esempio, il succo di pompelmo, il succo di mirtillo (in elevate quantità), il ginko biloba ed il mango (anche in piccole quantità) ne possono potenziare l’effetto mentre il thè verde, la soia o il latte di soia e l’erba di san Giovanni (consumo cronico) ne possono ridurre l’effetto (1).

Poiché tutti gli integratori sono potenzialmente interferenti con la terapia anticoagulante, ne viene generalmente sconsigliato l’utilizzo se non in caso di effettiva necessità e sotto controllo medico. Fortunatamente, nel caso degli AVK, il regolare controllo dell’INR può segnalare, attraverso una alterazione di questo test della coagulazione, un eventuale problema legato all’assunzione di alimenti o nutraceutici.

Diverso è il discorso riguardante i DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) che sono in commercio da meno tempo, non richiedono il monitoraggio costante dei test di coagulazione (quindi è più difficile individuare interazioni) e generalmente non risentono dell’interferenza con alimenti. Ma, come sappiamo, per gli integratori il confine tra alimenti e farmaci è labile e la lista delle possibili interazioni viene aggiornata costantemente in base a quanto emerge dalle pubblicazioni scientifiche. (1)

Vi è il ragionevole sospetto, ancora non confermato da studi clinici “in vivo”, che alimenti o sostanze naturali che agiscono sui meccanismi enzimatici coinvolti nel metabolismo dei DOAC (come ginko biloba, erba di San Giovanni ma anche succo di pompelmo, zenzero, thè verde ed altri, se assunti in elevate quantità), possano influire sulle concentrazioni plasmatiche di questi farmaci e quindi sul loro effetto, riducendo la protezione nei confronti della trombosi oppure aumentando il rischio di emorragia (2,3,4).

Per quanto riguarda gli omega-3 (integratori a base di olio di pesce), è stato segnalato un modesto effetto di potenziamento dell’attività degli anticoagulanti orali (sia DOAC che AVK), che può aumentare il rischio di sanguinamento; pertanto, se necessari, vanno assunti con cautela e sotto controllo medico (3,4,5.6,7).

In ogni caso, se si è in terapia anticoagulante orale, sia essa con AVK o con DOAC è sempre necessario concordare l’assunzione di un eventuale integratore con il proprio clinico di riferimento.

Per aumentare le informazioni su integratori e fitoterapici, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha dedicato un sito (www.vigierbe.it) alla segnalazione di eventi avversi o interazioni con farmaci precedentemente non note. Il sito è aperto alle segnalazioni spontanee da parte sia di medici che di pazienti.

 

Bibliografia

  1. Di Minno A, Frigerio B, Spadarella G, et al. Old and new oral anticoagulants: Food, herbal medicines and drug interactions. Blood Rev. 2017;31(4):193-203. doi:10.1016/j.blre.2017.02.00
  2. Sánchez-Fuentes A, Rivera-Caravaca JM, López-Gálvez R, Marín F, Roldán V. Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Drug-Food Interactions: Implications for Clinical Practice and Potential Role of Probiotics and Prebiotics. Front Cardiovasc Med. 2022;8:787235. Published 2022 Jan 17. doi:10.3389/fcvm.2021.787235
  3. Grześk G, Rogowicz D, Wołowiec Ł, et al. The Clinical Significance of Drug-Food Interactions of Direct Oral Anticoagulants. Int J Mol Sci. 2021;22(16):8531. Published 2021 Aug 8. doi:10.3390/ijms22168531
  4. Mar PL, Gopinathannair R, Gengler BE, et al. Drug Interactions Affecting Oral Anticoagulant Use. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022;15(6):e007956. doi:10.1161/CIRCEP.121.007956
  5. Vanschoonbeek K, Feijge MA, Paquay M, et al. Variable hypocoagulant effect of fish oil intake in humans: modulation of fibrinogen level and thrombin generation. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(9):1734-1740. doi:10.1161/01.ATV.0000137119.28893.0b
  6. Li XL, Steiner M. Fish oil: a potent inhibitor of platelet adhesiveness. Blood. 1990;76(5):938-945.
  7. Buckley MS, Goff AD, Knapp WE. Fish oil interaction with warfarin. Ann Pharmacother. 2004;38(1):50-52. doi:10.1345/aph.1D007