Lo studio GIASONE: sulodexide per la prevenzione delle recidive di TEV
La dott.ssa Cristina Legnani ha presentato lo studio GIASONE, un trial clinico randomizzato controllato di fase III, rivolto ai pazienti con più di 75 anni per valutare l’efficacia del sulodexide nel prevenire le recidive tromboemboliche dopo un primo episodio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Lo studio, il cui arruolamento terminerà a dicembre 2025, ha attualmente incluso circa 400 pazienti, con almeno un fattore di rischio per emorragia. Allo stato attuale l’incidenza di complicanze emorragiche è stata molto bassa, come atteso (solo una emorragia maggiore), e quella di complicanze tromboemboliche non è stata superiore all’atteso.
Gli studi del registro START (Survey on anticoagulated pAtients RegisTer)
Il prof. Vittorio Pengo ha aggiornato i ricercatori sullo START-APS (antifosfolipidi), uno studio di coorte prospettico “real life” di pazienti con positività di anticorpi antifosfolipidi, volto a registrare i dati epidemiologici, laboratoristici e di trattamento per monitorarne le complicanze nel tempo. Lo studio che ha incluso ad oggi 469 pazienti provenienti da 32 centri, ha già dato origine a tre pubblicazioni (1,2,3).
Il prof. Gualtiero Palareti ha illustrato lo studio START VTE Cohort “Lorenzo Chissich”, nato per fornire evidenze sull’andamento a lungo termine (oltre i 3 anni di follow up) dei pazienti che hanno avuto un episodio di tromboembolismo venoso (TEV), che siano ancora in terapia anticoagulante o meno, i quali nel corso della vita affronteranno situazioni di rischio come gli interventi chirurgici. I primi dati relativi a questo registro, che riguardano 1485 persone seguite per 3.8 anni/pazienti, sono in corso di pubblicazione.
Abbiamo oggi evidenze per il trattamento del TEV in tutti i possibili scenari clinici del paziente oncologico? Se lo chiedono i ricercatori dello studio START-ONCO-VTE, coordinato dal prof. Luca Barcella e dalla prof.ssa Anna Falanga del Centro Emostasi e Trombosi dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, che queste evidenze stanno cercando di ottenerle. Lo studio di registro si propone di raccogliere in modo prospettico informazioni riguardo il trattamento del TEV nel paziente oncologico (tipo e durata della terapia); individuare i determinanti nelle scelte del trattamento anticoagulante e della durata dello stesso (es. tipo di tumore, stadio di malattia, co-morbilità, terapie associato) e registrare gli eventi legati a sicurezza ed efficacia delle terapie scelte. Sono 446 i pazienti già inclusi ma proficui spunti per ulteriori sviluppi dello studio sono emersi dalla discussione.
Ulteriori aggiornamenti in merito allo studio START -OVR, sull’occlusione venosa retinica, sono stati forniti dal prof. Paolo Gresele e allo studio START-SIAPAV-PAD, dalla prof.ssa Adriana Visonà e dalla dott.ssa Elisabetta Favaretto.
Lo studio MAS e MAS-M : misurazione dei livelli plasmatici dei DOAC
Nel corso dell’ultimo anno è stato concluso e pubblicato (4,5,6) lo studio MAS (Measure and See Study), che ha messo in relazione per la prima volta i livelli plasmatici degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) misurati all’inizio della terapia anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale e l’incidenza, ad un anno, di eventi trombotici ed emorragici.
Lo studio, prospettico e multicentrico, condotto su 1657 pazienti, ha individuato una maggiore incidenza di eventi trombotici in chi presentava livelli plasmatici di DOAC nella classe più bassa di attività, ed una maggiore incidenza di eventi emorragici nei primi tre mesi in chi presentava livelli nella classe più alta di attività. A sorpresa, la dose del DOAC è risultata scarsamente predittiva del livello plasmatico raggiunto. Infatti, livelli plasmatici elevati sono stati riscontrati in quasi il 20% dei pazienti in terapia con dosi ridotte, che non sono risultati quindi sufficientemente protetti da rischio emorragico.
Lo studio MAS -M
Alla luce dei risultati dello studio MAS è ai “box di partenza” lo studio pilota MAS- M (Management) che si propone di verificare che la misurazione dei DOAC sia applicabile “di routine” in tutti i centri clinici e che l’eventuale modifica del dosaggio del farmaco sulla base di livelli plasmatici eccessivamente elevati o ridotti conduca ad una significativa ottimizzazione dei livelli plasmatici stessi.
Infatti, il dosaggio dei DOAC viene già routinariamente effettuato in condizioni cliniche particolari, individuate anche delle linee guida, ma non è ancora stato valutato in nessuno studio, a livello internazionale, se la modifica del dosaggio del farmaco ( che in genere viene effettuata) conduca effettivamente a livelli plasmatici più adeguati e sia quindi clinicamente utile.
Lo studio MAS-M si propone di indagare questo aspetto estremamente rilevante nella pratica clinica proponendo inoltre, per la prima volta dei possibili intervalli di riferimento per i “range terapeutici” dei DOAC basati sugli end point clinici dello studio MAS.
La dott. sa Emilia Antonucci, coordinatrice dello studio START che ad oggi ha coinvolto 23500 pazienti provenienti da quasi 150 centri clinici, ha ricordato l’importanza degli studi osservazionali indipendenti e no-profit come lo START, che si occupano di “sorvegliare” quello che succede nella “vita reale” dopo che un farmaco è entrato in commercio. Infatti, secondo l’ultimo rapporto AIFA, solo il 3,3 % di tutti gli studi sui farmaci sono osservazionali.
Cosa bolle in pentola?
Al centro della ricerca della Fondazione vi è sempre attenzione alle dinamiche di sospensione o prosecuzione della terapia anticoagulante dopo un primo episodio di TEV. Infatti, se l’atteggiamento attuale, favorito anche dalle linee guida disponibili, va verso una prosecuzione a lungo termine dopo un evento non provocato, questa condotta terapeutica non tiene conto del diverso “peso” che i differenti tipi di eventi emorragici e trombotici hanno in termini di impatto sulla vita del paziente.
Da recenti studi, sappiamo che dopo lo sospensione della terapia anticoagulante per un primo episodio di TEV non provocato, le recidive avvengono principalmente nei primi due anni (10,3 per 100 anni-paziente nel primo anno, e 6,3 per 100 anni-paziente nel secondo anno), per assestarsi sul 3 per 100 anni-paziente negli anni successivi. Il case fatality rate della recidiva tromboembolica è del 3.8%. Tuttavia, il rischio di emorragia maggiore in terapia anticoagulante orale, anche con i nuovi anticoagulanti orali diretti (DOAC), si assesta sull’1% all’anno, con un case/fatality rate del 9,7%.
Pertanto, la gravità clinica di una recidiva di trombosi venosa ad un arto, trattabile con la terapia anticoagulante, non può essere considerata pari a quello di un evento emorragico maggiore, come una emorragia cerebrale che, quando non porta a morte, può avere esiti invalidanti a lungo temine.
Per tale ragione un gruppo di esperti, coordinati dal prof. Palareti, sta organizzando uno studio clinico per valutare la migliore condotta terapeutica dopo un primo episodio di TEV non provocato, che tenga conto del “peso” di tutti gli eventi che possono verificarsi nel continuare o sospendere la terapia anticoagulante.
BIBLIOGRAFIA
- Aiello A, Sarti L, Sandri G, et al. Impact of the 2023 ACR/EULAR Classification Criteria on START2 Antiphospholipid Registry. Int J Lab Hematol. 2025;47(2):313-317. doi:10.1111/ijlh.14416
- Pengo V, Sarti L, Antonucci E, et al. Patients with antiphospholipid syndrome and a first venous or arterial thrombotic event: clinical characteristics, antibody profiles and estimate of the risk of recurrence. Clin Chem Lab Med. Published online April 2, 2024. doi:10.1515/cclm-2024-0114.
- Pengo V, Sarti L, Antonucci E, et al. Descriptive analysis of patients positive for anti-phospholipid antibodies included in two Italian registries. Bleeding, Thrombosis, and Vascular Biology 2023;2:92
- Testa S, Palareti G, Legnani C, et al. Thrombotic events associated with low baseline direct oral anticoagulant levels in atrial fibrillation: the MAS study. Blood Adv. 2024;8(8):1846-1856. doi:10.1182/bloodadvances.2023012408
- Palareti G., Testa S., Legnani C., Dellanoce C., Cini M, Paoletti O., Ciampa A., Antonucci E., Poli D., Morandini R., Tala M., Chiarugi P., Santoro RD, Iannone A.M., De Candia E., Pignatelli P., Faioni E.M, Chistolini A., del Pilar Esteban M, Marietta M, Tripodi A., Tosetto A.; MORE EARLY BLEEDS ASSOCIATED WITH HIGH BASELINE DIRECT ORAL ANTICOAGULANT LEVELS IN ATRIAL FIBRILLATION: THE MAS STUDY. Blood Adv 2024; bloodadvances.2024013126. doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2024013126
- Palareti G, Testa S, Legnani C, et al. The use of reduced DOAC doses in atrial fibrillation patients does not always lead to good anticoagulation levels and avoid adverse events. Int J Cardiol. Published online August 24, 2024. doi.org/10.1016/j.ijcard.2024.132484
