Nel 2021 ha compiuto 10 anni il registro START (Survey on anticoagulated pAtients RegisTer; NCT02219984), il più grande registro italiano con dati di vita reale, nato per monitorare, in modo prospettico ed osservazionale, i pazienti che assumono la terapia anticoagulante ed antitrombotica.

Si tratta di un progetto indipendente promosso dalla Fondazione Arianna Anticoagulazione di Bologna.

Qualsiasi paziente adulto che abbia iniziato una terapia anticoagulante, per qualsiasi indicazione, può essere incluso nel registro e venire valutato. In un decennio sono stati oltre 20.000 i pazienti arruolati grazie al centinaio di centri (ospedalieri e non) distribuiti su tutto il territorio italiano che, in modo completamente gratuito e volontario, hanno collaborato alla creazione del registro. “Ho un rapporto quasi amicale con gli sperimentatori, che sento molto spesso – afferma Emilia Antonucci, Project Director di Fondazione Arianna – Per me lo START è una grande famiglia ormai”. Dieci anni fa, Antonucci era l’unica persona dedicata al Registro, mentre oggi le forze si sono moltiplicate. “Dieci anni fa avevo una grande fiducia nel progetto, ma non avrei mai immaginato che, a distanza di 10 anni, esistesse ancora, più forte che mai”, sorride Antonucci.

Il registro START è infatti nato nel 2011 quando, con la comparsa dei nuovi anticoagulanti orali diretti (DOAC), si è sentita la necessità di capire cosa sarebbe successo “nella vita reale” dei pazienti che avrebbero assunto queste terapie, in particolare nel caso di quei pazienti che generalmente trovano poco spazio negli studi clinici che portano all’approvazione dei farmaci, come i grandi anziani, i pazienti con insufficienza renale o con trombofilia. Sono questi farmaci sicuri anche in questo tipo di pazienti? Come vengono gestite le eventuali emorragie severe come quelle intracraniche? Come e quando dosare i DOAC al fine di rendere la terapia più efficace e sicura per ogni singolo paziente. Queste sono solo alcune delle domande a cui i ricercatori cercano di dare risposte per migliorare la pratica quotidiana 1-4.

Il registro, che inizialmente coinvolgeva principalmente centri FCSA (Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche), si è poi allargato ad includere molteplici specialisti (internisti, anestesisti, cardiologi, medici trasfusionisti, ortopedici, oncologi) fino ad aprirsi ad una collaborazione internazionale (WHITE study group). Negli anni sono stati realizzati sotto-registri su temi specifici, dedicati ad alcune popolazioni di pazienti, come lo START Valvole, che ha studiato l’adeguatezza del trattamento anticoagulante nei pazienti con sostituzione valvolare5 e lo START Antiplatelet che ha fornito importanti dati “real life” sull’utilizzo delle terapie antiaggreganti come ticagrelor e prasugrel nel setting della sindrome coronarica acuta6.

Attualmente, i dati raccolti hanno consentito la pubblicazione su riviste internazionali peer-reviewed di oltre 50 lavori scientifici. Chiunque partecipi al Registro (arruolando almeno 10 pazienti all’anno) può chiedere analisi puntuali dei dati già presenti nello START, oppure proporre un disegno di ricerca nuovo. “È in questo modo che sono nati i progetti dedicati – afferma Antonucci – Oggi lo START è a tutti gli effetti una rete multidisciplinare aperta a tutti. Chi lo desidera può contattarci sul nostro sito”.

Tra i progetti multidisciplinari è stato avviato di recente lo START ONCO-VTE che si propone di valutare sicurezza e l’efficacia dei DOAC nei pazienti con tromboembolismo venoso affetti da tumore, “sorvegliati speciali” non solo per il più alto rischio emorragico e trombotico legato alla patologia oncologica, ma anche per le potenziali interferenze tra gli antitumorali e gli anticoagulanti, le quali, per la loro complessità, non possono essere state valutate in modo esteso negli studi registrativi dei farmaci. In dirittura d’arrivo è, invece, lo studio ORTHO-START, che coinvolge pazienti sottoposti a chirurgia protesica di anca o ginocchio ed osteosintesi per frattura del femore. Il fine è quello di migliorare le conoscenze sulla gestione peri-operatoria nel paziente fragile per ridurre le complicanze e la mortalità. Non poteva mancare, in epoca pandemica, lo START COVID, promosso da FCSA e SISET (Società Italiana di Emostasi e della Trombosi), che si propone di raccogliere informazioni sulle caratteristiche cliniche, i dati di laboratorio, le complicanze e le terapie dei pazienti ricoverati nei reparti di degenza ordinaria per infezione da COVID-19.

Grande importanza riveste ancora anche il capitolo dei “tradizionali” antagonisti della vitamina K (o AVK come il coumadin), che continuano ad essere di prima scelta in alcune categorie di pazienti. La buona notizia è che, come è emerso da uno dei primi studi pubblicati dal gruppo START, i pazienti in terapia con AVK seguiti dai centri italiani per il controllo della terapia anticoagulante hanno un numero estremamente basso (rispetto ai dati di letteratura internazionale) di complicanze emorragiche e trombotiche. Quest’ultime sono addirittura “crollate” negli ultimi 20 anni da un 3.5% ad un 0.5%7. Tuttavia, quando la survey è stata estesa ai DOAC si è osservato che, nonostante i pazienti “andassero bene” come quelli in AVK nei primi sei mesi di trattamento, nella fase successiva si aveva un aumento significativo degli episodi di trombosi nei pazienti trattati con gli anticoagulanti orali diretti. L’ipotesi e la preoccupazione dei ricercatori è che questo dato, apparentemente in contrasto con quanto emerso dagli studi registrativi dei farmaci, sia in realtà il frutto di una minore “sorveglianza”, nel lungo termine, dei pazienti che assumono DOAC e che non hanno la necessità di recarsi presso il centro ospedaliero per il monitoraggio della terapia1.

In futuro il registro si propone di porre sempre maggiore attenzione al decorso dei pazienti anche dopo la fine del trattamento (follow-up), per valutare e ottimizzare l’adeguatezza delle decisioni terapeutiche. Infatti, nel caso del tromboembolismo venoso, il processo decisionale che porta all’eventuale sospensione della terapia è tutt’altro che scontato8. In alcuni casi i pazienti continuano trattamenti anticoagulanti per periodi che non sono congrui con la loro indicazione terapeutica, come quelli con trombosi venosa distale isolata9 e ciò li espone a un rischio di avere emorragie che può non essere giustificato. Valutare il rapporto tra questi rischi e benefici e cercare di fornire elementi per “ritagliare” la terapia sul singolo paziente al fine di minimizzare i rischi e massimizzare i benefici è quello che si propongono gli studi di registro come lo START, dove nessun paziente è escluso perché è un paziente “difficile”.

Bibliografia

  1. Palareti G. et al. START2 Register Investigators. Bleeding and thrombotic complications during treatment with direct oral anticoagulants or vitamin K antagonists in venous thromboembolic patients included in the prospective, observational START2-register. BMJ Open. 2020 Nov 27;10(11):e040449. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040449. PMID: 33247017; PMCID: PMC7703414.
  2. Poli D. et al.; coordinator of START2 Register. Very elderly patients with venous thromboembolism on oral anticoagulation with VKAs or DOACs: Results from the prospective multicenter START2-Register Thromb Res. 2019 Nov;183:28-32. doi: 10.1016/j.thromres.2019.08.024. Epub 2019 Aug 26. PMID: 31536872.
  3. Testa S. et al. Management of major bleeding and outcomes in patients treated with direct oral anticoagulants: results from the START-Event registry. Intern Emerg Med. 2018 Oct;13(7):1051-1058. doi: 10.1007/s11739-018-1877-z. Epub 2018 May 22. PMID: 29790125.
  4. Testa S. et al.Coordinator of START2-Register. Drug levels and bleeding complications in atrial fibrillation patients treated with direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost. 2019 Jul;17(7):1064-1072. doi: 10.1111/jth.14457. Epub 2019 May 26. PMID: 31013383; PMCID: PMC6852698.
  5. Poli D. et al. Italian Federation of Anticoagulation Clinics. Mechanical prosthetic heart valves: Quality of anticoagulation and thromboembolic risk. The observational multicenter PLECTRUM study. Int J Cardiol. 2018 Sep 15;267:68-73. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.04.042. PMID: 29957264.
  6. Marcucci R et al. Antiplatelet treatment in acute coronary syndrome patients: Real-world data from the START-Antiplatelet Italian Registry. PLoS One. 2019 Jul 15;14(7):e0219676. doi: 10.1371/journal.pone.0219676. PMID: 31306454; PMCID: PMC6629086.
  7. Palareti G et al. Centers participating in the FCSA-START-Register (The ISCOAT 2016 study: Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy-2016). Vitamin K antagonist therapy: changes in the treated populations and in management results in Italian anticoagulation clinics compared with those recorded 20 years ago. Intern Emerg Med. 2017 Dec;12(8):1109-1119. doi: 10.1007/s11739-017-1678-9. Epub 2017 May 13. PMID: 28501909; PMCID: PMC5691104.
  8. Antonucci E. et al.START POST VTE Investigators. Treatment Decision-Making of Secondary Prevention After Venous Thromboembolism: Data From the Real-Life START2-POST-VTE Register. Clin Appl Thromb Hemost. 2020 Jan-Dec;26:1076029620945792. doi: 10.1177/1076029620945792. PMID: 33063530; PMCID: PMC7573715.
  9. Palareti G. et al. Management and Outcomes of Isolated Distal Deep Vein Thromboses: A Questionable Trend toward Long-Lasting Anticoagulation Treatment. Results from the START-Register. TH Open. 2021 Jul 8;5(3):e239-e250. doi: 10.1055/s-0041-1730038. PMID: 34263110; PMCID: PMC8266420.