Dall’immissione in commercio una decina di anni fa dei DOAC, farmaci anticoagulanti somministrati a dosaggio “fisso” che, a differenza dei “vecchi” dicumarolici, non necessitano di monitoraggio dei parametri coagulativi, è stato ritenuto superfluo (o addirittura “controindicato”) il dosaggio dei livelli plasmatici di tali farmaci. Questo sulla base degli studi registrativi, condotti dalle aziende produttrici, che ne hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in corso di fibrillazione atriale non valvolare, usando una dose “standard” o una ridotta sulla base di alcuni parametri dei pazienti, come l’età, il peso e la funzione renale. Nonostante ciò, un numero non trascurabile di pazienti presenta eventi trombotici od emorragici in corso di terapia con DOAC.

Con il diffuso impiego di tali farmaci, attualmente utilizzati dalla maggioranza dei pazienti con fibrillazione atriale, è divenuto evidente come in molte situazioni, soprattutto di urgenza, la misurazione dei loro livelli plasmatici sia di estrema importanza, tanto da essere introdotta in documenti di consenso e linee guida internazionali, come quelle della Società Europea di Cardiologia (ESC) (2,3). Ma il possibile ruolo della misurazione prima che l’emergenza accada (ed al fine di prevenirla) è stato misconosciuto e sostanzialmente non indagato.

Lo studio MAS, uno studio indipendente promosso da Fondazione Arianna Anticoagulazione, ha indagato  per la prima volta i livelli plasmatici dei diversi DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran) in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare effettuando la misurazione plasmatica dei farmaci   entro  due- quattro settimane dopo l’inizio della terapia, al fine di individuare una eventuale relazione tra bassi livelli plasmatici e l’insorgenza di eventi trombotici nel corso dell’anno successivo al prelievo. I risultati dei dosaggi dei DOAC (fatti in un unico laboratorio) sono stati tenuti segreti sia ai pazienti che ai medici di riferimento, e resi noti solo alla fine dello studio.

Lo studio ha coinvolto 1657 soggetti afferenti a 27 centri affiliati alla Federazione dei Centri per la Diagnosi della Trombosi e la Sorveglianza delle Terapie Antitrombotiche (FCSA), ed ha documentato come bassi livelli plasmatici di farmaco (sia che venissero misurati “a valle” che “a picco”) fossero il più importante fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della complicanza trombotica (arteriosa o venosa), che è risultata quattro volte superiore nel gruppo con i più bassi livello di farmaco misurati rispetto agli altri gruppi (4,8% pt/y vs 1,12% pt/y; p= 0.0039). Nonostante il numero delle complicanze trombotiche sia ridotto in termini assoluti (incidenza dell’1,13%), esse però si sono verificate nell’80% dei casi proprio in quei pazienti che avevano livelli di farmaco al di sotto della media standardizzata per tipo di farmaco e per posologia.

Lo studio MAS ha confermato l’ampia variabilità di livelli misurati di questi farmaci tra soggetti diversi (variabilità interindividuale), già documentata da precedenti studi (4,5,6).

Pertanto, nonostante il basso numero di eventi trombotici confermi l’efficacia e sicurezza di questi farmaci,” la possibilità di individuare i pazienti che potrebbero non rispondere adeguatamente al trattamento tramite una misurazione dell’attività del farmaco eseguita all’inizio della terapia è oggi uno strumento diagnostico di estrema rilevanza clinica al fine di ridurre il rischio di complicanze trombotiche”. – ha spiegato Sophie Testa, coordinatrice dello studio.

Questi risultati ci suggeriscono che misurare il livello dei DOAC all’inizio della terapia potrebbe migliorare la sicurezza del trattamento, in particolare nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare o con altre condizioni di rischio –ha aggiunto Gualtiero Palareti, Presidente di Fondazione Arianna Anticoagulazione– Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per stabilire se modificare la terapia in base ai livelli plasmatici misurati possa portare ad una effettiva riduzione degli eventi vascolari.

 

 

Bibliografia

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  3. Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. 2021;23(10):1612-1676. Doi: 10.1093/europace/euab065
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  6. Testa S, Tripodi A, Legnani C, Pengo V, Abbate R, Dellanoce C, Carraro P, Salomone L, Paniccia R, Paoletti O, Poli D, Palareti G; START-Laboratory Register. Plasma levels of direct oral anticoagulants in real life patients with atrial fibrillation: Results observed in four anticoagulation clinics. Thromb Res. 2016 Jan;137:178-183. doi: 10.1016/j.thromres.2015.12.001. Epub 2015 Dec 2. PMID: 26672898.

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