Le trombosi venose ovariche (OVT) rappresentano una delle sedi di tromboembolismo venoso inusuale. Si tratta di trombosi relativamente rare, infatti dati della letteratura suggeriscono che le OVT potrebbero essere 60 volte meno frequenti delle trombosi venose profonde degli arti inferiori (1).

E’ una patologia che solitamente coinvolge donne giovani, con una età media complessivamente di circa 37 anni; tuttavia, le forme post-parto tendono a coinvolgere donne più giovani (età media 28 anni), rispetto alle forme associate a neoplasie (età media 60 anni) (2).

Fattori di rischio

I fattori di rischio più comuni per le OVT includono gravidanza, contraccettivi orali, neoplasie (soprattutto genitourinarie o gastrointestinali), interventi chirurgici e infezioni pelviche; tuttavia vi sono anche alcuni casi (4-16%) a genesi idiopatica. Nelle OVT che si manifestano durante la gravidanza o nel post-partum, la vena ovarica destra è più frequentemente coinvolta (3).

Presentazione clinica delle trombosi venose ovariche

La presentazione clinica delle OVT comprende dolore addominale, dolore alla palpazione, una massa palpabile simile a un cordone, oltre a sintomi aspecifici come febbre, anoressia, nausea, vomito e malessere generale. La OVT è stata originariamente descritta nel post-partum, in donne con la tipica triade di dolore pelvico, massa addominale e febbre, e per questo motivo in passato è stata anche denominata “tromboflebite settica pelvica”. Nei pazienti oncologici, le OVT sono spesso un reperto incidentale, in pazienti asintomatiche, riscontrate all’imaging addominale eseguito durante la stadiazione o il monitoraggio della neoplasia.

Diagnosi

La diagnosi si basa su esami di imaging addominale. L’ecografia Doppler è spesso la prima scelta; tuttavia, la visualizzazione delle vene ovariche può essere difficile in soggetti obesi o in presenza di meteorismo addominale. Per questo motivo, si raccomanda l’utilizzo della tomografia computerizzata o della risonanza magnetica per escludere definitivamente la presenza di OVT (4). Una recente revisione della letteratura ha riportato per l’ecografia una sensibilità di 50-55.6% ed una specificità di 41.2-99%, per la tomografia computerizzata una sensibilità di 77.8-100% ed una specificità di 62.5-99%, e per la risonanza magnetica una sensibilità di 92-100% ed una specificità di 100% (2).

La mortalità correlata alle OVT è oggi bassa, tuttavia la OVT può estendersi alla vena iliaca (5.9%), alla vena cava inferiore (10.3%), alla vena renale sinistra (9.6%), e può complicarsi con una embolia polmonare nel 6.5% dei casi (2).

Trattamento della trombosi venosa ovarica

Il trattamento ottimale delle OVT è ancora oggetto di dibattito. L’unico studio randomizzato controllato risale al 1999: 14 donne con tromboflebite pelvica settica puerperale erano state arruolate e trattate con soli antibiotici (n=8) o antibiotici associati a eparina non frazionata (n=6), somministrata per una media di 4.6 giorni. Questo studio si era posto l’obiettivo di valutare la durata della febbre ≥38 °C, che non è risultata influenzata dalla somministrazione concomitante di eparina. Nessuna delle pazienti in entrambi i gruppi aveva sviluppato recidive trombotiche nei successivi 3 mesi; tuttavia, il campione era ridotto ed il follow-up molto breve (5). Da allora, sono stati pubblicati solo studi di tipo osservazionale. Alcuni autori hanno inoltre evidenziato che le pazienti con OVT tendono a ricevere meno frequentemente un trattamento anticoagulante rispetto a quelle con TVP degli arti inferiori (54% vs 98%, rispettivamente) (1).

Recente metanalisi

Una recente metanalisi ha cercato di valutare efficacia e sicurezza del trattamento anticoagulante nelle OVT, evidenziando una notevole variabilità nei regimi usati e nella durata del trattamento.

Considerando complessivamente i 17 studi osservazionali inclusi (6), i due terzi delle OVT sono state trattate con anticoagulanti. La maggior parte delle pazienti ha ricevuto eparina (45.7%) o antagonisti della vitamina K (39.2%), mentre gli anticoagulanti orali diretti sono stati utilizzati soltanto in pochi casi negli studi più recenti.

La durata media del trattamento più frequente è stata fino a 3 mesi (47.1% degli studi), seguita da 3-6 mesi (35.3%) e più di 6 mesi (17.6%). Nelle pazienti trattate la mortalità è stata 2.43%, la ricanalizzazione è avvenuta nell’89.4% dei casi, mentre i sanguinamenti maggiori e le recidive trombotiche durante terapia sono risultate 1.27% e 3.49%, rispettivamente (6). Questi dati suggeriscono che l’anticoagulazione è associata a tassi bassi di sanguinamento maggiore e di recidiva trombotica.

Linee guida

Anche le linee guida sull’argomento sono scarse e forniscono indicazioni solo in alcuni scenari particolari.

Una linea guida della British Committee for Standards in Haematology, pubblicata nel 2012, raccomandava per le OVT post-partum una durata della terapia anticoagulante di 3–6 mesi, mentre suggeriva di non anticoagulare le OVT di riscontro incidentale in pazienti sottoposte a isterectomia totale addominale e annessiectomia bilaterale con dissezione dei linfonodi retroperitoneali, in assenza di estensione alla vena cava inferiore o embolia polmonare (7). Vi era infatti uno studio che aveva valutato una coorte di pazienti non trattate (8); tuttavia in studi più recenti una buona percentuale delle OVT paraneoplastiche hanno ricevuto terapia anticoagulante (6).

Una linea guida della Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, pubblicata nel 2014 e focalizzata su tromboembolismo in gravidanza, suggeriva di anticoagulare le OVT per 1-3 mesi (4).

Infine, alcuni esperti hanno suggerito di anticoagulare le OVT post-partum sintomatiche per 3 mesi (con aggiunta di antibiotici nel sospetto di infezione), mentre per le forme post-partum asintomatiche non hanno suggerito l’anticoagulazione purché non vi sia evidenza di estensione del trombo o di concomitante embolia polmonare (9).

Se non sei un professionista leggi: Le trombosi venose ovariche: cosa c’è da sapere

 

Bibliografia

  1. Lenz CJ, Wysokinski WE, Henkin S, Cohoon KP, Casanegra A, Simmons BS, Saadiq RA, Daniels PR, Wysokinska EM, Bjarnason H, McBane RD. Ovarian Vein Thrombosis: Incidence of Recurrent Venous Thromboembolism and Survival. Obstet Gynecol. 2017;130(5):1127-1135.

  2. Monnet M, Dufrost V, Wahl D, Morel O, Agopiantz M, Zuily S. Epidemiology, natural history, diagnosis, and management of ovarian vein thrombosis: a scoping review. J Thromb Haemost. 2024;22(11):2991-3003.

  3. Riva N, Calleja-Agius J. Ovarian Vein Thrombosis: A Narrative Review. Hamostaseologie. 2021;41(4):257-266.

  4. Chan WS, Rey E, Kent NE; VTE in Pregnancy Guideline Working Group; Chan WS, Kent NE, Rey E, Corbett T, David M, Douglas MJ, Gibson PS, Magee L, Rodger M, Smith RE; Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.2014;36(6):527-53.

  5. Brown CE, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic pelvic thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(1):143-8.

  6. Riva N, Muscat-Baron L, Vassallo C, Ageno W, Rottenstreich A, Sauvé N, Wysokinski WE, Goldberg GL, Salomon O, Labropoulos N, Foulon A, AlSheef M, Gatt A, Calleja-Agius J. Safety and efficacy of anticoagulant treatment in patients with ovarian vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Res Pract Thromb Haemost. 2024;8(5):102501.

  7. Tait C, Baglin T, Watson H, Laffan M, Makris M, Perry D, Keeling D; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the investigation and management of venous thrombosis at unusual sites. Br J Haematol. 2012;159(1):28-38.

  8. Yassa NA, Ryst E. Ovarian vein thrombosis: a common incidental finding in patients who have undergone total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with retroperitoneal lymph node dissection. AJR Am J Roentgenol.1999;172(1):45-7.

  9. Bannow BTS, Skeith L. Diagnosis and management of postpartum ovarian vein thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):168-171.