Come è cambiata la sicurezza delle terapie anticoagulanti dagli anni ’80 ad oggi: un tributo a Gualtiero Palareti

Dalla paura del sanguinamento a una terapia più sicura

Negli anni ’80 e ’90 il trattamento con anticoagulanti orali, come warfarin e acenocumarolo, era associato a frequenti complicanze emorragiche. Una delle intuizioni più importanti di Palareti fu comprendere che il rischio non dipendeva soltanto dal farmaco, ma soprattutto dalla qualità del monitoraggio clinico e laboratoristico.

Già a metà degli anni ’80 il lavoro del gruppo di Bologna del Prof. Palareti ha contribuito a far capire l’importanza e a far accettare a livello nazionale e internazionale l’impiego dell’INR  (International Normalized Ratio) per monitorare l’attività dei dicumarolici in modo standardizzato e confrontabile tra i vari laboratori, riducendo così la possibilità di prescrizioni erronee (2)

FCSA: una rete italiana che ha fatto scuola

Nel 1989, grazie all’impegno di Palareti ed altri otto importanti clinici e ricercatori italiani nell’ambito delle terapie anticoagulanti, nasce FCSA (Federazione italiana dei Centri per la  diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche) con l’obiettivo, decisamente innovativo per l’epoca, di migliorare la gestione di queste terapie tramite la creazione di centri dedicati che agissero in “rete”.  Un modo per uniformare il monitoraggio dell’INR, garantire la supervisione della qualità degli esami di laboratorio dei Centri, migliorare la formazione dei medici e promuovere studi clinici collaborativi.

Grazie a questa rete, che oggi conta circa 250 Centri distribuiti in tutto il territorio nazionale, l’Italia è diventata un punto di riferimento internazionale nella gestione della terapia anticoagulante.

Lo studio ISCOAT: la prova che i Centri Trombosi fanno la differenza

Un importante contributo, nato dalla collaborazione tra i Centri trombosi italiani, è stato lo studio ISCOAT, pubblicato su The Lancet nel 1996. Per la prima volta, uno studio prospettico multicentrico dimostrò che una gestione specialistica della terapia anticoagulante riduceva significativamente le emorragie maggiori e fatali (3).

Lo studio coinvolse 34 Centri e oltre 2700 pazienti, mostrando tassi di sanguinamento molto inferiori rispetto alle casistiche internazionali dell’epoca. Il messaggio era chiaro: pazienti seguiti in Centri dedicati, con controlli accurati e personale esperto, possono essere trattati in modo più efficace e sicuro.

Focus sull’anziano: “non è l’età, è la qualità della gestione”

Un altro tema centrale nelle ricerche del Prof. Palareti è stato il trattamento degli anziani. L’età avanzata costituisce, infatti, un fattore di rischio emorragico nei pazienti in terapia anticoagulante. Tuttavia, gli studi condotti grazie alla collaborazione dei centri FCSA e alla creazione, nel 2010, del registro multicentrico osservazionale START hanno fornito importanti indicazioni per ridurre tale rischio.

In particolare uno studio condotto in pazienti di età ≥75 anni in terapia con dicumarolici, ha documentato che, sebbene il tasso di sanguinamento fosse più elevato negli anziani (9,9%) rispetto ai pazienti più giovani (6,6%), con un rischio particolare di emorragie intracraniche fatali, il numero di emorragie negli over 75 risultava quasi dimezzato quando l’INR era mantenuto in range terapeutico tra 2,0 e 2,9, documentando quindi l’importanza di mantenere le persone di età più avanzata all’interno di questo range che viene attualmente considerato sicuro per questa categoria di pazienti (4).

Un successivo studio condotto da Daniela Poli ha analizzato i “grandi anziani” (età superiore a 80 anni, in media 84 anni) in terapia con farmaci antivitamina K (AVK) , riscontrando tassi di emorragie maggiori sorprendentemente bassi (1,87 per 100 anni/paziente). Gli autori concludono quindi che anche i pazienti molto anziani possono beneficiare di una terapia con AVK, a patto che siano attentamente monitorati in Centri specializzati (5).

Una ricerca per analizzare ciò che accade nei pazienti di età avanzata in trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOAC) è stata promossa dall’A.I.P. A (Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati) di Firenze ed è attualmente in corso di realizzazione grazie al lavoro di Fondazione Arianna Anticoagulazione.

La Fondazione Arianna Anticoagulazione: ricerca indipendente e pratica clinica

Nel 2014 il Prof Palareti ha creato, insieme ad A.I.P.A Bologna, la Fondazione Arianna Anticoagulazione, con l’obiettivo di promuovere studi indipendenti sulla sicurezza e sull’efficacia degli anticoagulanti nella vita reale.

Attraverso il registro START e START2, la Fondazione ha raccolto dati preziosi su migliaia di pazienti trattati sia con anticoagulanti tradizionali sia con i nuovi DOAC.

Questi studi hanno evidenziato, tra gli altri, alcuni aspetti fondamentali:

• anche i nuovi anticoagulanti richiedono follow-up clinico regolare (6);
• l’aderenza alla terapia è cruciale per evitare complicanze (6);
• nei casi di sanguinamento maggiore servono protocolli condivisi e personale esperto (7);
• in alcuni pazienti potrebbe essere utile misurare i livelli dei DOAC per personalizzare la terapia (studio MAS) (8)

Un’eredità che continua

L’eredità scientifica e umana del Prof. Gualtiero Palareti continua oggi attraverso il lavoro dei Centri Trombosi, della FCSA e della Fondazione Arianna Anticoagulazione.

Il suo contributo più importante è forse aver dimostrato che la sicurezza della terapia anticoagulante non dipende solo dai farmaci, ma soprattutto dalla qualità dell’assistenza, dalla ricerca indipendente e dalla collaborazione tra specialisti.

Un messaggio ancora attuale, in un’epoca in cui la medicina personalizzata e la continuità della cura sono sempre più centrali nella gestione dei pazienti fragili e cronici.

Leggi l’articolo originale su Bleeding, Thrombosis and Vascular Biology

Bibliografia

1. Marongiu F. Bleeding complications of oral anticoagulant therapy: from ISCOAT to the START Register: A memory of Gualtiero Palareti. Bleeding Thromb Vasc Biol [Internet]. 2026 Apr. 10 [cited 2026 May 29];5(2). Available from: https://www.btvb.org/btvb/article/view/457
2. Palareti G, Coccheri S, Poggi M, et al. Oral anticoagulant therapy control: evidence that INR expression improves the inter-laboratory comparability of results: the Bologna oral anticoagulant control exercise. Thromb Haemost 1987;58:905-10.
3. Palareti G, Leali N, Coccheri S, et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort,prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet 1996;348:423
4. Palareti G, Hirsh J, Legnani C, et al. Oral anticoagulation treatment in the elderly: a nested, prospective, case-control study. Arch Intern Med. 2000;160(4):470-478. doi:10.1001/archinte.160.4.470
5. Poli D, Antonucci E, Testa S, et al. Bleeding risk in very old patients on vitamin K antagonist treatment: results of a prospective collaborative study on elderly patients followed by Italian Centres for Anticoagulation. Circulation. 2011;124(7):824-829. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.007864
6. Palareti G, Antonucci E, Legnani C, et al. Bleeding and thrombotic complications during treatment with direct oral anticoagulants or vitamin K antagonists in venous throm­boembolic patients included in the prospective, observa­tional START2-register. BMJ Open 2020;10:e040449
7. Testa S, Ageno W, Antonucci E, et al. Management of major bleeding and outcomes in patients treated with direct oral anticoagulants: results from the START-Event registry. In­tern Emerg Med 2018;13:1051-58.
8. Palareti G, Testa S, Legnani C, et al. More early bleeds as­sociated with high baseline direct oral anticoagulant levels in atrial fibrillation: the MAS study. Blood Adv 2024;8: 4913-23

 

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