Nonostante il diffuso utilizzo degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) per molte indicazioni cliniche, nel caso delle protesi cardiache valvolari meccaniche il pilastro della terapia anticoagulante rimane il trattamento con farmaci anti-vitamina K (AVK), come il warfarin (Coumadin® o Sintrom®). Il diverso meccanismo con cui si forma il trombo in presenza di materiale protesico, che coinvolge fattori della coagulazione inibiti dagli AVK (ma non dai DOAC), può essere alla base della maggiora efficacia del warfarin evidenziata negli studi clinici.
Dopo il 2010, l’introduzione sul mercato dei DOAC ha segnato una rivoluzione nel campo dell’anticoagulazione, ma un segnale di allarme precoce è arrivato dallo studio RE-ALIGN del 2013, in cui il warfarin a dose standard è stato confrontato con il dabigatran in pazienti con protesi valvolari meccaniche (1).
Lo studio RE-ALIGN
Si è trattato di uno studio prospettico randomizzato, in aperto, con eventi aggiudicati in cieco, di fase II su pazienti con valvole cardiache meccaniche per esaminare l’efficacia del dabigatran a 3 dosi da 150, 220 o 300 mg due volte al giorno, con titolazione delle dosi per raggiungere livelli plasmatici minimi di 50 ng/ml entro 1 settimana dall’inizio del trattamento con dabigatran. Il follow-up è stato fissato a 12 settimane. Sono stati presi in considerazione due gruppi di pazienti: A) immediatamente dopo la sostituzione della valvola aortica o mitrale meccanica bileaflet (doppia cuspide) o B) a 3 mesi dall’impianto di una valvola mitrale meccanica bileaflet. Lo studio è stato interrotto a causa di un eccesso di ictus ischemico nei pazienti sottoposti a terapia con DOAC (1).
Le ragioni dell’inadeguata efficacia della terapia con DOAC sono da ricercare nella patogenesi della trombosi sulle protesi valvolari, dove il substrato valvolare, il flusso vorticoso attraverso la valvola e le alterazioni coagulative svolgono un ruolo primario. Di particolare importanza è la sede in cui si forma il trombo arterioso che può estendersi e bloccare la valvola stessa configurando un’emergenza chirurgica. La maggior parte dei trombi nei pazienti con valvole cardiache protesiche sembra derivare dall’anello di sutura che non subisce endotelizzazione per diverse settimane dopo l’intervento chirurgico (2).
Protesi valvolari aortiche meccaniche On-X
Uno studio pubblicato molto di recente ha coinvolto pazienti con protesi valvolari aortiche On-X, considerate a basso rischio di deposizione trombotica a causa della presenza di un materiale (carbone pirolitico) che inibisce l’adesione piastrinica. I soggetti sono stati randomizzati a ricevere apixaban 5 mg x2 o warfarin (NR 2-3). La maggior parte dei partecipanti stava assumendo acido acetilsalicilico (ASA). Lo studio è stato interrotto dopo l’arruolamento dei primi 863 partecipanti a causa di un eccesso di eventi tromboembolici nei pazienti trattati con apixaban (20 vs 6) (3).
Commento
Si può ipotizzare che alla base della maggiore efficacia dei farmaci anti vitamina K via sia la capacità di agire (tramite l’inibizione del fattore IX), anche sulla fase di contatto della coagulazione, non interessata dall’azione dei DOAC, e attivata dalla presenza di materiale non biocompatibile come quello protesico.
Bibliografia
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369(13):1206-1214. doi:10.1056/NEJMoa1300615
- Dewanjee MK, Gross DR, Zhai P, Lanzo S, Shim H, Park K, Schaeffer DJ, Twardock AR. Thrombogenicity of polyethylene oxide-bonded Dacron sewing ring in a mechanical heart valve. J Heart Valve Dis. 1999 May;8(3):324-30. PMID: 10399669
- Wang TY, Svensson LG, Wen J, Vekstein A, Gerdisch M, Rao VU, et al. Apixaban or warfarin in patients with an On-X mechanical aortic valve. N Engl J Med Evid 2023; 2(7). DOI: 10.1056/EVIDoa2300067.
Leggi anche: Perchè ancora coumadin
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Molto interessante. Grazie Vittorio
Contento che Ti sia piaciuto.
Vittorio
Questo è il modo che prediligo per fare informazione scientifica: chiarezza e capacità di sintesi che sottende una grande conoscenza della materia.
Grazie
Molto bello !
Grazie
Speriamo negli inibitori del FXI
Ho avuto nel 1985 la sostituzione della valvola aortica ventricolo sinistro con valvola meccanica con dr.xxxxxx e da allora assumo quotidianamente coumadin con controllo dosaggio del farmaco in genere ogni 3 settimane…salvo esigenze di altro genere.( intreventi, etc.) Non posso sostituire con altro farmaco ??
Grazie. Lettera firmata
I DOACs non proteggono i pazienti da fenomeni tromboembolici. Siamo in attesa dei risultati usando i nuovissimi farmaci anti FXI (ci vorrà un po di tempo).