Lo studio OCEAN è uno studio prospettico, in aperto, randomizzato, volto a valutare se la terapia anticoagulante con rivaroxaban sia superiore all’aspirina nella prevenzione di ictus, embolia sistemica e ictus embolico silente in pazienti con fibrillazione atriale sottoposti con successo ad ablazione transcatetere (1).

Sono stati inclusi pazienti sottoposti almeno un anno prima dell’arruolamento ad ablazione transcatetere per fibrillazione atriale (FA) non valvolare.  Il successo della procedura di ablazione era definito dall’assenza di aritmia atriale di durata maggiore ai 30 secondi, clinicamente evidente e al monitoraggio Holter 24h eseguito in almeno due occasioni (tra 2 e 6 mesi e in qualsiasi momento dopo 6 mesi dalla procedura di ablazione).

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere aspirina alla dose di 70 o 120 mg al giorno (a seconda dalle indicazioni locali) o rivaroxaban 15 mg al giorno. Al fine di individuare gli ictus silenti, tutti i pazienti hanno eseguito una risonanza magnetica (RM) cerebrale al momento dell’arruolamento e dopo tre anni.

L’outcome primario di efficacia era il composito di ictus, embolia sistemica o ictus silente ( individuato tramite la RM di controllo a 3 anni). L’outcome primario di sicurezza era il composito di emorragia fatale o emorragia maggiore, definita secondo i criteri dell’ISTH.

Sono stati inclusi 1284 pazienti, 641 dei quali randomizzati a ricevere rivaroxaban 15 mg e 643 a ricevere aspirina (ASA) 70 o 120 mg.

Il trial è stato interrotto precocemente dal comitato di monitoraggio della sicurezza per la scarsa probabilità di documentare un vantaggio della terapia anticoagulante con rivaroxaban a fronte di un aumento delle emorragie non maggiori.

Lo studio non ha documentato una maggiore efficacia del rivaroxaban nel prevenire ictus (clinicamente evidente o silente) o embolia sistemica, che si sono verificati complessivamente nell’ 0,8% dei pazienti in terapia con rivaroxaban e nell’1,4% dei pazienti in aspirina (RR 0,56; 95%CI 0,19-1,65). L’ictus clinicamente manifesto si è presentato nello 0,8% dei pazienti in terapia anticoagulante e nell’ 1,1% dei pazienti in ASA (RR 0,72; 95%CI 0,23-2.25). Un ictus silente è stato documentato in due pazienti in terapia antiaggregante (0,3%) ed in nessun paziente in trattamento anticoagulante.

L’outcome primario composito di sicurezza (emorragia maggiore o fatale) si è verificato in 10 soggetti in terapia con rivaroxaban (1,16 %) ed in quattro persone in trattamento con ASA (0,6%) (HR 2,51; 95% CI 0,79-7,95). Da evidenziare che nel gruppo in terapia con l’anticoagulante orale diretto (DOAC) si sono verificate 5 emorragie intracraniche (0,8%) contro una solo nel gruppo in ASA (0,2%). L’incidenza di emorragie minori è stata significativamente più elevata nel gruppo trattato con anticoagulanti (11,5% vs 3,1; HR 3,71 95%CI 2,29-6,01).

Commento

Il trattamento con rivaroxaban non ha ridotto significativamente l’incidenza complessiva di ictus, embolia sistemica o ictus silente rispetto al trattamento con aspirina in pazienti che erano stati sottoposti almeno un anno prima a procedura di ablazione transcatetere per fibrillazione atriale (senza recidive tachiaritmiche atriali). L’incidenza di sanguinamento maggiore o fatale è risultata simile nei due gruppi, mentre l’incidenza di sanguinamento minore è stata significativamente più elevata nel gruppo in rivaroxaban.

Il tasso di eventi ischemici (otcome primario) a 3 anni è stato molto inferiore al previsto (0,31 per 100 anni-paziente in rivaroxaban e 0,66 per 100 anni-paziente in ASA)  .

In un trial che ha coinvolto pazienti con FA clinicamente manifesta non sottoposti ad ablazione ma con un rischio di ictus simile a quello dei pazienti dello studio OCEAN, il tasso annualizzato di ictus era dell’1,6% per i pazienti in terapia anticoagulante e del 3,7% nei pazienti in ASA.

Una possibile spiegazione per il basso rischio di ictus osservato in questo studio è che, verosimilmente, l’ablazione transcatetere ha ridotto il “carico” della fibrillazione atriale al punto da portare il paziente ad avere un rischio di ictus simile a quello della popolazione senza FA.

I risultati di questo trial sono stati simili a quelli degli studi ALONE-AF e OPTION. In quest’ultimo la chiusura dell’auricola sinistra dopo l’ablazione transcatetere dell’FA e l’interruzione della terapia anticoagulante è risultata non inferiore alla prosecuzione della terapia in termini di incidenza di ictus ed emorragia maggiore (2,3).

I risultati di questi studi indicano che pazienti che hanno ricevuto una ablazione trans-catetere della FA senza una successiva recidiva possono sospendere il trattamento antitrombotico con sicurezza specialmente se il rischio di stroke è basso (CHADVASC score 2).

 

Bibliografia
  1. Verma A, Birnie DH, Jiang C, et al. Antithrombotic Therapy after Successful Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. Published online November 8, 2025. doi:10.1056/NEJMoa2509688
  2. Kim D, Shim J, Choi EK, et al. Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The ALONE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(14):1246-1254. doi:10.1001/jama.2025.14679
  3. Wazni OM, Saliba WI, Nair DG, et al. Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2025;392(13):1277-1287. doi:10.1056/NEJMoa2408308