Sfide specifiche dell’anticoagulazione nelle donne

Le donne con patologie che necessitino l’uso di anticoagulanti si trovano davanti, allo stesso modo degli gli uomini, ad un aumentato rischio di sanguinamenti​. A queste difficoltà si aggiungono le sfide legate alla fisiologia femminile.

Il ciclo mestruale comporta una perdita ematica periodica che in corso di anticoagulanti può intensificarsi fino a diventare un problema invalidante. Il cosiddetto sanguinamento mestruale abbondante può condurre ad anemia da carenza di ferro e avere un impatto negativo sulla qualità della vita​​. Per contro, l’uso di terapie ormonali per la contraccezione o per il trattamento di disturbi ginecologici, aumenta il rischio trombotico, rendendo potenzialmente difficile la scelta della strategia terapeutica.

Un altro aspetto importante riguarda la sicurezza dell’anticoagulazione durante l’età fertile. Infatti, l’assunzione di anticoagulanti orali deve essere interrotta in caso di gravidanza, a causa del loro potenziale effetto teratogeno, e presto sostituita con un equivalente parenterale sicuro per il feto. Inoltre, mentre durante la gravidanza la donna è esposta ad uno stato di ipercoagulabilità fisiologica che aumenta il rischio di tromboembolismo venoso, nel periodo del parto e del puerperio il bilanciamento tra rischio trombotico ed emorragico diventa particolarmente delicato, richiedendo uno stretto follow-up.

Tutti questi aspetti rendono la gestione dell’anticoagulazione nelle donne più complessa rispetto agli uomini e richiedono un approccio individualizzato per garantire sia l’efficacia del trattamento che la sicurezza della paziente.

Cosa devo aspettarmi in quanto donna con l’inizio della terapia anticoagulante?

Quando si inizia una terapia anticoagulante, è normale avere dubbi su possibili effetti collaterali e gestione quotidiana del farmaco. Gli anticoagulanti orali, sia antagonisti della vitamina K (es. warfarin) che anticoagulanti orali diretti (es. apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban), sono efficaci nel ridurre gli eventi tromboembolici, ma comportano un aumentato rischio di sanguinamento.

Il sanguinamento più comune nelle donne è legato al flusso mestruale. Gli studi mostrano che fino al 70% delle donne in terapia anticoagulante sperimenta un sanguinamento mestruale più abbondante rispetto a prima dell’inizio del trattamento​. Questo può manifestarsi come aumento dei giorni di flusso mestruale, necessità di cambiare più frequentemente gli assorbenti e/o la presenza di coaguli di grandi dimensioni. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, il sanguinamento mestruale rimane gestibile con sole terapie complementari, quali farmaci antifibrinolitici (es. acido tranexemico), l’avvio di una terapia ormonale o l’applicazione di dispositivi intrauterini medicati. In un numero minore di casi, l’aumentato sanguinamento nasconde una patologia ginecologica prima misconosciuta (es. miomi uterini).

Una conseguenza di questi sanguinamenti può essere l’anemia da carenza di ferro, con sintomi quali stanchezza e debolezza. Studi recenti suggeriscono che fino al 39% delle donne anticoagulate sviluppa anemia da perdita cronica​. Per questo motivo è importante monitorare regolarmente i livelli di ferro e adottare strategie di prevenzione, come una dieta ricca di ferro e un’eventuale supplementazione.

Quando rivolgersi al medico?

In corso di terapia anticoagulante è importante capire quando sia necessario contattare il proprio medico per ricevere indicazioni specifiche e prevenire complicanze.

  • Se si necessita di una terapia estroprogestinica

È noto come la terapia estrogenica aumenti il rischio trombotico, per cui l’uso di contraccettivi combinati deve essere valutato attentamente, ma non è controindicato in corso di terapia anticoagulante. Alternative sicure sono pillole, dispositivi intrauterini o dispositivi sottocutanei a base di solo progestinico, quindi con un impatto minore sul rischio trombotico​.

  • In caso di sanguinamento uterino anomalo o cicli mestruali troppo prolungati

Qualsiasi sanguinamento uterino anomalo deve essere segnalato al medico. Come anticipato, la maggior parte delle donne sperimenta un aumento del sanguinamento mestruale, per cui serve stimare il rischio di anemia da carenza di ferro​. Sintomi come stanchezza, debolezza, capogiri o pallore potrebbero indicare una carenza di ferro e richiedere una valutazione per un’integrazione o una modifica della terapia​.

  • Se si sta programmando o si scopre di essere in gravidanza

Le donne in età fertile che assumono anticoagulanti e desiderano una gravidanza devono pianificare il concepimento avvisando il proprio medico. Molti anticoagulanti sono controindicati in gravidanza per il rischio di effetti teratogeni​. Nel sospetto di una gravidanza è fondamentale contattare presto il medico per passare ad un trattamento più sicuro, come le iniezioni di eparina a basso peso molecolare​.

In generale, una comunicazione costante con il proprio medico è essenziale per adattare la terapia alle esigenze individuali, prevenire complicazioni e garantire la massima sicurezza per la propria salute.

Nuove strategie in prevenzione del sanguinamento mestruale abbondante

Negli ultimi anni, la ricerca ha esplorato nuove strategie per gestire il sanguinamento mestruale abbondante nelle donne che assumono anticoagulanti. Il MEDEA Trial, recentemente pubblicato, ha analizzato l’efficacia di diverse opzioni per ridurre il sanguinamento nelle pazienti trattate con farmaci inibitori del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban e edoxaban​). I risultati hanno suggerito che il passaggio a dabigatran, un anticoagulante che agisce su diverso fattore della coagulazione, potrebbe ridurre il sanguinamento mestruale, senza però raggiungere la significatività statistica nello studio. Un’altra strategia che si è mostrata utile è l’uso di acido tranexamico nei giorni di ciclo. Tuttavia, essendo un antifibrinolitico, il suo impiego richiede stretta attenzione. Lo studio ha evidenziato un trend di miglioramento nella gestione del sanguinamento mediante l’utilizzo delle strategie proposte, ma è stato interrotto precocemente a causa del basso numero di partecipanti (16 donne). Sebbene i risultati dello studio debbano essere quindi interpretati con cautela, offrono indicazioni su possibili strategie future.

Queste evidenze suggeriscono che la terapia anticoagulante può essere adattata alle esigenze delle donne, migliorando la qualità della vita senza compromettere la sicurezza del trattamento.

 

A cura di

Dott. Davide Santagata1, Dott.ssa Alessia Abenante1, Prof. Marco Paolo Donadini1

  1. Centro di ricerca sulle malattie tromboemboliche e le terapie antitrombotiche, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli studi dell’Insubria, Varese e Como

Se sei un professionista e vuoi approfondire glie approcci terapeutici puoi guardare il video: DOAC e donne in età fertile: quale rischio emorragico e quali provvedimenti?

 

Bibliografia

  1. DeLoughery E, Samuelson Bannow B. Anticoagulant therapy for women: implications for menstruation, pregnancy, and lactation. ASH Education Program. 2022;1:467-472.
  2. Boonyawat K, O’Brien SH, Bates SM. How I treat heavy menstrual bleeding associated with anticoagulants. Blood. 2017;130(24):2603-2609.
  3. Bannow BS. Management of heavy menstrual bleeding on anticoagulation. Hematology. 2020;2020(1):533-537.
  4. Beyer-Westendorf J, Marten S. Reproductive issues in women on direct oral anticoagulants. Res Pract Thromb Haemost. 2021;5:e12512.
  5. Hamulyák EN, Wiegers HMG, Middeldorp S, Scheres LJJ. Heavy menstrual bleeding on direct factor Xa inhibitors: the MEDEA randomized clinical trial. Res Pract Thromb Haemost. 2024;8:e102448.
  6. Azenkot T, Schwarz EB. Special Considerations for Women of Reproductive Age on Anticoagulation. J Gen Intern Med. 2022;37(11):2803-2810.
  7. de Jong CMM, Blondon M, Ay C, et al. Incidence and impact of anticoagulation-associated abnormal menstrual bleeding in women after venous thromboembolism. Blood. 2022;140(16):1764-1772.