Quando è indicata la profilassi e quando cercare un consulto specialistico

La profilassi con eparina a basso peso molecolare (EBPM) è in particolare indicata per le donne che hanno già avuto un evento trombotico definito come “non provocato”, quindi non secondario a fattori di rischio maggiori, come ad esempio un intervento chirurgico o un trauma, oppure un evento associato a fattori ormonali, come ad esempio in corso di terapia estroprogestinica o di una gravidanza precedente. In questi casi, è raccomandato iniziare la profilassi non appena la gravidanza viene confermata e mantenerla fino a sei settimane dopo il parto (1–4).

Per le donne che hanno avuto un evento “provocato” da un fattore transitorio l’indicazione alla profilassi si limita generalmente al solo puerperio. È quindi fondamentale una valutazione personalizzata dei rischi.

In presenza di trombofilia ereditaria nota (come la mutazione del fattore V Leiden, della protrombina G20210A, o deficit di proteina C, S e antitrombina), soprattutto se associate a una storia familiare di TEV, è fortemente consigliato il consulto con uno specialista in emostasi e trombosi. Questo andrebbe idealmente programmato prima del concepimento, per pianificare in anticipo la gestione della gravidanza, riducendo rischi e incertezze (1–5).

Infine, il consulto specialistico così come anche la profilassi sono indicati in caso di sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS), una condizione rara che tuttavia aumenta significativamente il rischio di trombosi e complicanze ostetriche in gravidanza. In questi casi la profilassi prevede la combinazione di eparina a basso peso molecolare e aspirina a basso dosaggio allo scopo di prevenire complicanze materne e fetali (1,4). La gestione di questa sindrome è complessa e il parere di centri esperti è necessario per l’indicazione ed il follow-up della terapia.

Attenzioni con la profilassi durante la gravidanza

L’utilizzo della profilassi antitrombotica comporta alcune complessità gestionali. Il trattamento si basa principalmente sulla somministrazione sottocutanea di EBPM, in genere in singola somministrazione giornaliera (1–3).

Questo regime richiede un elevato grado di aderenza terapeutica, vista la necessità di terapia sottocute per diversi mesi, un aspetto che deve essere discusso con la paziente sin dall’inizio, informandola sulla necessità di mantenere la regolarità nelle somministrazioni, sull’importanza della continuità del trattamento fino al termine del puerperio e sulla gestione della terapia in prossimità del parto.

In alcuni casi particolari può rendersi necessario modificare la dose nel corso della gravidanza, soprattutto in presenza di significativi aumenti di peso corporeo, e a volte può rendersi utile anche il monitoraggio dei livelli di anti-Xa per garantire una copertura adeguata, anche se non è raccomandato routinariamente (1,2).

I dati degli studi evidenziano un buon profilo di sicurezza delle dosi profilattiche di EBPM in gravidanza, con tassi di emorragia antepartum intorno allo 0,2–0,6% e di sanguinamento peripartum intorno al 2–3%, valori considerati accettabili in relazione al beneficio nella prevenzione del tromboembolismo venoso (1,3). Resta comunque importante valutare attentamente sanguinamenti anomali per una valutazione approfondita.

Dal punto di vista clinico, tra gli effetti collaterali più frequenti si segnalano reazioni cutanee locali, ecchimosi o ematomi nel sito di iniezione, che devono essere monitorati e gestiti per evitare l’interruzione non necessaria della terapia. Molto più rare sono altre manifestazioni cutanee generalizzate, solitamente eczematose, che, se prontamente segnalate possono essere valutate e gestite senza portare necessariamente alla sospensione del farmaco.

Un altro aspetto cruciale è la gestione peri-partum, momento particolarmente delicato per il bilancio tra rischio emorragico e trombotico. È essenziale affrontare con la paziente, già nelle fasi finali della gravidanza, le modalità di sospensione temporanea della terapia, in previsione del parto spontaneo o indotto (1,2,6).

In sintesi, la profilassi antitrombotica in gravidanza richiede un’attenta personalizzazione del trattamento, un dialogo continuo tra paziente e curanti e una pianificazione multidisciplinare nei momenti critici, come il parto, per garantire la sicurezza materno-fetale ottimale.

Il calendario delle visite raccomandate

Per garantire un monitoraggio efficace e personalizzato, si raccomanda un percorso clinico strutturato. La prima visita dovrebbe avvenire in fase preconcezionale, con l’obiettivo di valutare il rischio individuale e definire la strategia preventiva più adeguata. Durante la gravidanza, è utile programmare almeno una visita a trimestre, per monitorare l’efficacia della profilassi e adattare le dosi se necessario. Una visita specifica circa un mese prima del termine della gravidanza è infine essenziale per pianificare l’eventuale partoanalgesia e stabilire come gestire la terapia antitrombotica nei giorni immediatamente precedenti il parto (1,3,5).

E l’allattamento?

Anche nel periodo dell’allattamento è possibile continuare la terapia anticoagulante con EBPM in tutta sicurezza. Gli studi hanno dimostrato che questi farmaci non passano in quantità clinicamente rilevanti nel latte materno. Allo stesso modo, anche il warfarin (antagonista della vitamina K) è considerato compatibile con l’allattamento. Al contrario, gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono sconsigliati poiché i dati sulla loro sicurezza in questa fase sono ancora limitati [1,4].

Conclusioni

La gravidanza in una donna con una storia di TEV deve essere gestita con attenzione, preparazione e collaborazione tra più figure specialistiche. La profilassi con EBPM è una strategia sicura ed efficace, ma richiede una pianificazione accurata, una comunicazione chiara con la paziente e una stretta sorveglianza clinica. Affidarsi a un team esperto sin dalle fasi preliminari è il passo più importante per vivere una gravidanza serena e sicura.

A cura di

Dott. Davide Santagata-Centro di ricerche sulle malattie tromboemboliche e le terapie antitrombotiche, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli studi dell’ Insubria, Varese

Prof. Marco Paolo Donadini-Centro di ricerche sulle malattie tromboemboliche e le terapie antitrombotiche, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli studi dell’ Insubria, Varese

 

Bibliografia
  1. Santagata D, Tamborini Permunian E, Caiano LM, Squizzato A, Ageno W, Donadini MP. Pharmacotherapeutic management of venous thromboembolism during pregnancy and cesarean section. Expert Opin Pharmacother. 2025 Feb 10. doi:10.1080/14656566.2025.2464100.
  2. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition). Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

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