Arteriopatia periferica: la realtà italiana

Le malattie vascolari arteriose non colpiscono solo il cuore e il cervello: l’arteriopatia periferica degli arti inferiori (PAD) interessa un numero di persone in costante aumento (circa il 45% in più dal 2000 al 2015) ma rimane spesso sottovalutata, in particolare nelle donne dove si presenta con sintomi diversi rispetto agli uomini (e per questo considerati “atipici”).

Un nuovo studio multicentrico italiano, basato sul registro START-SIAPAV-PAD, fa il punto sulla realtà clinica nel nostro Paese, mettendo in luce un importante divario tra le linee guida internazionali e la gestione quotidiana dei pazienti (1).

Che cos’è la arteriopatia obliterante periferica (PAD) e perché dobbiamo parlarne?

L’arteriopatia obliterante degli arti inferiori è una manifestazione dell’aterosclerosi in cui i vasi sanguigni delle gambe si restringono o si ostruiscono, riducendo l’afflusso di sangue e ossigeno ai tessuti.

I sintomi possono variare dalla claudicatio intermittens (il cosiddetto “male delle vetrine” ), un dolore muscolare crampiforme alla gamba che compare durante la camminata e regredisce con il riposo, fino alla ischemia critica (CLTI), il grado più severo della malattia caratterizzato da dolore a riposo, lesioni cutanee e alto rischio di amputazione.

Nonostante un impatto sulla mortalità e sulla disabilità paragonabile a quello delle malattie coronariche, la consapevolezza nei confronti della PAD rimane scarsa.

Il registro START-SIAPAV-PAD: l’istantanea italiana

Per comprendere l’impatto reale della malattia e come viene curata in Italia, la Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV), insieme alla Fondazione Arianna Anticoagulazione, ha avviato il registro prospettico START-SIAPAV-PAD. Il progetto coinvolge 20 centri italiani esperti in malattie vascolari (8 universitari e 12 ospedalieri) e segue in modo continuativo i pazienti per almeno tre anni (1).

Sono stati inclusi pazienti adulti con PAD oggettivamente documentata, definita dalla presenza di un ABI ≤0.90  e\o di alterazioni patologiche all’eco-color Doppler degli arti inferiori.

“La rilevazione dell’ABI è stata richiesta per l’inserimento dei pazienti nello studio”- ha spiegato Adriana Visonà prima autrice  del lavoro e già direttrice dell’unità operativa complessa di Angiologia presso la ULSS 2 Marca Trevigiana- “anche per promuovere una buona pratica clinica”.

Infatti, nonostante il rilevamento dell’ABI, consigliato dalle linee guida, sia una procedura tanto semplice quanto utile per il rilievo della presenza di PAD, anche nella fase iniziale asintomatica, questo rilievo viene generalmente disatteso nella pratica clinica.

“La misurazione dell’ABI potrebbe consentire già al medico di medicina generale di riconoscere i pazienti affetti da arteriopatia periferica in uno stadio iniziale o quando per comorbidità non sono sintomatici”- ha continuato Visonà, -”In tal modo si potrebbe intervenire più precocemente e intensamente sui fattori di rischio e sulla terapia, evitando che un numero elevato di pazienti arrivi ai centri specialistici con malattia avanzata. Ciò è di estrema rilevanza in quanto sappiamo che la PAD conferisce un rischio di mortalità e morbidità comparabile se non superiore a quello della malattia coronarica”-ha concluso.

Infatti, i dati appena pubblicati e relativi ai primi 517 pazienti inseriti nello studio, evidenziano come le persone affette da PAD seguite dai centri italiani presentino nella maggior parte dei casi una malattia ad uno stadio avanzato: oltre il 53% dei pazienti riporta un’autonomia di marcia severamente compromessa (inferiore ai 200 metri), il 43,3 % ha una malattia che interessa più distretti vascolari e il 17,2% ha una ischemia critica agli arti inferiori. Circa la metà dei pazienti è già stata sottoposta ad interventi di rivascolarizzazione (chirurgici o endovascolari).

I fattori di rischio

Il fumo si conferma il principale fattore di rischio, presente nella quasi totalità dei pazienti (96,1% di abitudine tabagica attuale o passata). Come atteso, anche gli altri fattori di rischio “classici” di malattia aterosclerotica sono comuni: l’85 % soffre di dislipidemia, il 79,2% di ipertensione arteriosa e il 36,9% di diabete mellito.

Il “Gap” tra le Linee Guida e la Pratica Clinica

L’aspetto più significativo emerso dall’analisi riguarda la discrepanza tra le terapie raccomandate dalle linee guida europee (ESC 2024) e la loro concreta applicazione nel mondo reale.

In particolare, sono gli interventi non farmacologici a presentare le carenze maggiori: un programma di esercizio fisico strutturato e supervisionato (raccomandazione di massima efficacia, Classe I A secondo le linee guida) è praticato appena dal 3,1% della popolazione totale (circa il 10% di tutti quelli che fanno una qualche forma di esercizio fisico), mentre il 68,7% dei pazienti riferisce di non fare nessun esercizio fisico regolare.

Programmi strutturati per la cessazione del fumo sono documentati solo per il 2,3% dei pazienti, limitandosi spesso al semplice consiglio verbale.

Per quanto riguarda gli interventi farmacologici appare evidente come, nonostante l’82,1% dei pazienti assuma farmaci ipolipemizzanti (es. statine ed ezetimibe), solo il 27,9% raggiunge il target raccomandato di colesterolo LDL (<55 mg/dL) per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Farmaci innovativi come gli inibitori di PCSK9 o l’acido bempedoico risultano prescritti solo in una percentuale minima di casi (rispettivamente 5,9% e 1,2%).

 Anche le terapie antitrombotiche di maggior intensità risultano sottoutilizzate. Infatti, sebbene l’uso di antiaggreganti sia diffuso (80,2%), la strategia di doppia inibizione (DPI), basata sull’associazione di aspirina e rivaroxaban a basso dosaggio, suggerita (Classe IIa) per prevenire eventi cardiovascolari e amputazioni nei pazienti ad alto rischio come quelli del gruppo in studio, è prescritta solo al 20,8% dei pazienti. Un utilizzo non frequente può essere giustificato tuttavia dall’estrema complessità del paziente con PAD ad alto rischio trombotico, ma anche ad elevato rischio emorragico.

Un problema misconosciuto nelle donne

Come sottolineato dagli autori dello studio START-SIAPAV-PAD, la maggior parte dei pazienti inclusi, il 72%, sono di sesso maschile. Questo, tuttavia, non riflette il fatto che le donne si ammalino di meno, quanto il fatto che arrivano con più difficoltà alla diagnosi e quindi all’attenzione dei centri specialistici. Infatti, presentando sintomi spesso “atipici” (diversi da quelli comunemente descritti in letteratura) vengono meno frequentemente sottoposte ad indagini diagnostiche (1).

Questi sintomi “atipici” possono essere un dolore che compare durante la deambulazione ma non scompare rapidamente interrompendo lo sforzo; una sensazione di affaticamento o di “pesantezza” delle gambe ( talvolta riferiti come “ debolezza muscolare”), un dolore localizzato in sedi diverse dal “tipico” polpaccio (coscia, anca, gluteo o piede), una ridotta capacità di camminare ( rallentamento della velocità o riduzione della distanza percorsa, spesso attribuiti all’età, all’artrosi o alla scarsa forma fisica) o una sensazione di freddo, intorpidimento o parestesie ai piedi, che possono essere confusi con una neuropatia

Prospettive per il futuro

Il registro START-SIAPAV-PAD non si limita ad essere uno strumento di descrizione della realtà, ma punta ad agire come un vero e proprio motore di miglioramento della qualità delle cure.

Seguendo i pazienti nel tempo, il registro permetterà di valutare l’efficacia a lungo termine delle strategie terapeutiche adottate e di comprendere se la partecipazione attiva ad una rete di monitoraggio possa aiutare i medici ad aderire in modo più stringente alle linee guida internazionali, riducendo le complicanze cardiovascolari e degli arti nei pazienti affetti da arteriopatia periferica.

Bibliografia

1. Visonà A, Amato C, Biscetti F, et al. The START-SIAPAV-PAD Registry – Rationale, study design, and baseline characteristics of an ongoing Italian multicentre registry. Vasa. Published online October 22, 2026. doi:10.1024/0301-1526/a001310
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi:1093/eurheartj/ehae179