La sindrome post trombotica: quello che si deve sapere

Che cos’è la sindrome post trombotica?

Quando si parla di sindrome post-trombotica (SPT) ci si riferisce ad uno spettro di segni e sintomi di insufficienza venosa cronica che compaiono dopo una trombosi venosa profonda (TVP) ad un arto e che variano da paziente a paziente , andando da un lieve gonfiore (edema) delle caviglie, che compare a fine giornata e si risolve con il riposo, a complicanze severe come un edema persistente, un dolore cronico e ulcerazioni, spesso difficili da trattare. L’ SPT generalmente colpisce gli arti inferiori (più spesso interessati da TVP) ma, sebbene più rara, può verificarsi anche e a carico degli arti superiori (1).

Nella maggioranza dei casi la SPT si manifesta entro due anni dalla trombosi venosa profonda, ma può dare segno di sé anche successivamente. Per porre diagnosi bisogna comunque attendere che si sia conclusa la fase acuta della TVP (primi 3-6 mesi), in cui molti dei sintomi sono inevitabilmente presenti (2).

Come si fa la diagnosi di sindrome post trombotica?

La diagnosi è clinica e si basa sulla presenza di segni e sintomi la maggior parte dei quali sono riassunti nello “score di Villalta” (tabella), indicato dall’ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) come riferimento per definire la presenza e la gravità della SPT negli studi clinici (2,3).

I sintomi compresi nello score di Villalta sono: dolore, crampi, formicolio, prurito, sensazione di pesantezza all’arto interessato. I segni sono: edema pretibiale (gonfiore alla caviglia), pelle ispessita e\o di colore scuro (iperpigmentazione), arrossamento cutaneo, ectasia venosa (vene che appaiono ingrossate e visibili), dolore alla compressione del polpaccio, ulcera venosa (in genere nella regione della caviglia o subito sopra) (tabella).

Alcuni sintomi come crampi, prurito o formicolio (che, come detto variano molto da paziente a paziente, essendo molto fastidiosi per alcuni ed assenti per altri), compaiono tipicamente durante il riposo notturno.

Secondo lo score di Villalta, ad ogni segno o sintomo va dato un punteggio da zero (assente) a 3 (severo).  La diagnosi di SPT viene posta se il punteggio è uguale o superiore a 5; se è superiore a 9 la SPT è di grado moderato, se è superiore a 14 la SPT è severa. Solo nel caso dell’ulcera venosa non viene assegnato un punteggio perché la sua presenza denota già la SPT come severa (tabella).

Chiaramente lo score di Villalta è uno strumento prezioso ma non infallibile in quanto molti dei segni e, soprattutto, dei sintomi riferiti da paziente possono essere presenti anche in altre condizioni cliniche, che vanno riconosciute dal medico.

Quali sono i fattori di rischio per la sindrome post trombotica?

Non tutte le persone, dopo una trombosi venosa profonda, hanno la stessa probabilità di sviluppare una sindrome post trombotica. È importante quindi identificare i soggetti in cui il rischio è più elevato per essere più “stringenti” con le misure di prevenzione, che richiedono una collaborazione attiva e costante da parte del paziente, nonché una sorveglianza attenta da parte del medico.

I fattori di rischio più importanti associati allo sviluppo di PTS sono: obesità, età anziana,  la sede iliaco-femorale della TVP recente, una precedente TVP alla stessa gamba (recidiva), la lenta regressione dei sintomi della attuale trombosi (ancora presenti dopo un mese), una insufficiente qualità dell’anticoagulazione nei primi mesi dopo la TVP (ad esempio un INR sub- terapeutico per oltre il 20% del tempo, se in terapia con AVK), la persistenza di residuo trombotico venoso dopo 6 mesi dalla TVP (1,2).

Perché si sviluppa la sindrome post trombotica?

Nonostante la genesi della SPT non sia stata ancora perfettamente chiarita, un ruolo fondamentale lo gioca la stasi venosa (ristagno di sangue nelle vene della gamba per alterato deflusso) e la conseguente ipertensione venosa, causata sia dal trombo stesso che può persistere, anche se solo in parte (residuo trombotico), per lungo tempo, che dalla compromissione delle valvole venose dovuta alla trombosi, con conseguente reflusso (2). Ricordiamo inoltre che il reflusso venoso responsabile dei sintomi di insufficienza venosa cronica può essere presente anche per motivi diversi dalla trombosi.

L’aumento della pressione all’interno della vena si trasmette ai capillari dove avviene la fuoriuscita nel tessuto extra vascolare di liquidi (con conseguente edema), fibrinogeno che porta alla deposizione di fibrina intorno ai capillari ostacolando la diffusione dell’ossigeno (ipossia) e cellule infiammatorie (leucociti), che determinano dolore e arrossamento cutaneo (2).

Pertanto, è evidente che tutto ciò che favorisce il flusso del sangue dalle vene verso il cuore, come la deambulazione e l’elastocompressione, può interrompere ( o almeno ridurre) questo “circolo vizioso” e prevenire o migliorare i sintomi della PTS.

Come si previene la PTS?

Poiché una volta che si è sviluppata la sindrome post trombotica può essere difficile da trattare, è fondamentale la prevenzione che si basa su tre capisaldi (quattro se consideriamo anche il calo di peso in caso di sovrappeso o obesità): una corretta terapia anticoagulante (decisiva soprattutto nei primi mesi), l’elastocompressione (tramite calza graduata o altri presidi) e l’attività motoria.

Attività motoria

Partiamo dalla meno studiata nei trial clinici (non è un farmaco, è difficile “somministrarla in modo controllato” e uguale per tutti) e quindi poco considerata dalle linee guida, ma più utile come corollario a qualsiasi terapia: l’attività motoria, in particolare la camminata (o “walking exercise” per dirlo all’anglosassone)!

La ripresa precoce della deambulazione dopo una trombosi venosa (in corso di anticoagulazione ben condotta e di terapia elastocompressiva) è risultata associata ad un miglioramento dei sintomi, una risoluzione più precoce della trombosi ed una riduzione della severità della PTS a 2 anni (4,5,6).

Infatti, camminare attiva la “pompa muscolare” riducendo la stasi venosa. Di fatto, i muscoli del polpaccio, contraendosi, “spingono” il sangue contenuto nelle vene verso il cuore, riducendo “il ristagno” che porta allo stravaso di liquidi e favorisce l’infiammazione della parete dei vasi sanguigni.

Pertanto, una precoce, costante e continuativa ripresa della attività motoria (ad esempio una camminata quotidiana di almeno 30 minuti) ha effetti positivi nel breve e nel lungo periodo (5)

Terapia anticoagulante

Più stabile è l’anticoagulazione, soprattutto nei primi mesi dopo la trombosi, migliore è la risoluzione della trombosi e minore è la probabilità che si sviluppi una SPT. Per questo motivo gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), che risentono meno rispetto agli anti vitamina K (coumadin e sintrom) di “oscillazioni” dell’attività anticoagulante, sembrano più protettivi nei confronti dello sviluppo di PTS. In particolare, sono stati studiati rivaroxaban e, del tutto recentemente, apixaban (7). La stessa cosa si può dire per l’eparina a basso peso molecolare (EBPM) (2). Sia nel caso dei DOAC che dell’EBPM, è stato chiamato in causa, per la prevenzione della PTS, anche l’effetto antiinfiammatorio di questi farmaci, che può contribuire alla risoluzione del trombo e alla preservazione della parete vascolare.

Elastocompressione

Il trattamento elastocompressivo può avvenire con calza elastica graduata o con bendaggio elastico. L’obiettivo è sempre quello di ridurre il “ristagno” e quindi l’ipertensione venosa.

Dopo la dimostrazione, a fine anni ’90 ed inizio 2000, in due “storici” trials clinici (8,9), che l’elastocompressione (con calza elastica che determini una pressione di 30-40 mmHg alla caviglia o K2) proseguita per due anni dopo una TVP, portava ad una riduzione di SPT di oltre il 50%, questo presidio terapeutico è divenuto un insostituibile alleato nella prevenzione della SPT, perlomeno in Europa. Tuttavia, requisito fondamentale per la buona riuscita del trattamento elastocompressivo è che il paziente sia adeguatamente istruito sull’utilizzo della calza elastica ed attentamente seguito del tempo (8,9).

Sono probabilmente queste prerogative che hanno fatto “fallire” lo studio SOX, un trial di grandi dimensioni (condotto in Canada e USA) randomizzato controllato di calza elastica verso placebo, che non ha documentato benefici della calza elastocompressiva in un gruppo di pazienti, però, che l’aveva utilizzata in ritardo, poco e male (10). Nonostante questi limiti, i risultati dello studio SOX hanno avuto un impatto molto importante sulle linee guida internazionali (11), influenzando la pratica clinica. Tuttavia, a livello europeo vi è generale consenso, da parte degli esperti, sull’appropriatezza dell’elastocompressione ai fini della prevenzione della SPT (12). Si può discutere, semmai, sull’intensità dell’elastocompressione, la durata e la lunghezza della calza.

Per quanto concerne la lunghezza della calza, un importante studio italiano ha documentato che nella maggioranza dei casi è sufficiente il gambaletto (sotto al ginocchio), che si è dimostrato efficace come la calza più lunga ed è gravato da meno effetti indesiderati che possono portare ad interrompere il trattamento (14);  la calza lunga fino alla coscia può essere necessaria in caso di edema esteso a causa di una trombosi dei vasi iliaco-femorali.

L’ intensità della compressione consigliata dopo una trombosi venosa profonda è di 30-40 mmHg alla caviglia (K2). Tuttavia, recenti studi hanno documentato che anche una calza elastica un po’ più “leggera” (25 mmHg rispetto 35 mmHg) può mantenere una efficacia, in chi non riesce a tollerare una compressione più “pesante”, purché sia indossata bene e con regolarità (13). L’intensità della compressione va comunque calibrata sulla base delle condizioni cliniche generali del paziente (es. presenza di arteriopatia, neuropatia ecc.)

La durata di due anni del trattamento elastocompressivo, generalmente raccomandata per una prevenzione efficace, è stata recentemente riconsiderata grazie ad uno studio randomizzato italo-olandese (IDEAL) che ha dimostrato che le calze possono essere sospese senza perdita di beneficio a partire dal sesto mese se la sintomatologia a carico dell’arto inferiore è considerevolmente regredita (15). I pazienti che presentano residuo trombotico venoso sono quelli che beneficeranno maggiormente della prosecuzione dell’elastocompressione (16).

Così come qualsiasi altro trattamento, anche l’utilizzo della calza deve essere corretto : la calza va infilata al risveglio (la gamba è più “sgonfia”),indossata durante il giorno, anche durante la regolare attività motoria, e rimossa alla sera. Particolare attenzione va dedicata all’igiene ed all’idratazione della cute in modo da evitare arrossamenti o altri disturbi cutanei.

Controindicazioni all’utilizzo dell’elastocompressione sono l’arteriopatia periferica severa, lo scompenso cardiaco, la severa neuropatia diabetica o la presenza di infezioni o altre patologie cutanee (17).

Come si tratta la sindrome post trombotica?

Anche per il trattamento, oltre che per la prevenzione, l’attività motoria costante (deambulazione) e l’elastocompressione sono provvedimenti di fondamentale importanza, riducendo la stasi (ipertensione) venosa responsabile della sintomatologia. Se attentamente supervisionati ed istruiti ad indossare calze elastiche appropriate, più del 50% dei pazienti può fermare la progressione della patologia o presentare miglioramenti a lungo termine (18).

Anche le linee guida della Società Europea di Chirurgia Vascolare consigliano le calze gambaletto elastocompressive (esercitanti una pressione tra i 20 ed i 40 mmHg alla caviglia) per ridurre la severità dei sintomi nei pazienti affetti da  sindrome post trombotica. Nei casi particolarmente severi (es. edema intrattabile) può essere preso in considerazione l’utilizzo di compressione pneumatica intermittente (17). L’utilizzo di quest’ultimo presidio è stato recentemente reso più agevole dall’introduzione di dispositivi portatili che ne consentono l’applicazione al domicilio, sempre sotto stretto controllo medico.

Ancora una volta va sottolineata l’importanza dell’esercizio fisico, che migliora la qualità di vita e può ridurre la severità della PTS (2,5). Programmi individualizzati di esercizio, concordati con il medico, posso essere un’utile terapia “supplementare” per i pazienti affetti da SPT (5).

Farmaci attivi sul sistema venoso, come flavonoidi (es. diosmina, idrossietil rutoside, frazioni micronizzate di flavonoidi purificati [MPFF]), glicosamminoglicani (es. sulodexide) ed altri, possono essere presi in considerazione dal medico per ridurre i sintomi della PTS, sebbene gli studi clinici sull’efficacia siano ancora limitati (17).

Una recente revisione sistematica a cura dell’American Venous Forum, ha concluso che i farmaci venoattivi analizzati (diosmina, rutoside, MPFF, sulodexide) presentano benefici nel trattamento della PTS (19). Tuttavia, i ricercatori segnalano la necessità di ulteriori studi.

 Come si curano le ulcere venose?

Un discorso a parte lo meritano le ulcere venose il cui trattamento richiede una particolare attenzione, spesso con il coinvolgimento di diversi professionisti. È infatti necessaria la cura locale della lesione con appropriate medicazioni, il trattamento elastocompressivo (spesso con bendaggi “a più strati”) e la valutazione ed esclusione di condizioni patologiche concomitanti (in particolare il coinvolgimento del distretto arterioso che determina un ridotto afflusso di sangue, la presenza di diabete, neuropatia ecc).

Il trattamento elastocompressivo ha dimostrato di migliorare la guarigione delle ulcere venose e ridurre il dolore (se paragonato alla non compressione), pertanto viene raccomandato dalle linee guida (17).

In aggiunta alla cura locale della lesione ed all’estocompressione, secondo le line guida della Società Europea di Chirurgia Vascolare, trattamenti che il medico dovrebbe prendere in considerazione per favorire la guarigione delle ulcere venose attive comprendono: frazioni micronizzate di flavonoidi purificati (MPFF), idrissietilrutoside, pentossifillina o sulodexide (17).

In alcuni casi può essere valutato il trattamento chirurgico di concomitanti vene superficiale incompetenti (17).

È utile la chirurgia?

In casi molto selezionati, in presenza di sintomi gravi e di ostruzioni venose estese che riguardano le vene di grosso calibro (ad esempio iliache) può essere presa in considerazione la rivascolarizzazione, che attualmente avviene prevalentemente per via endovascolare con posizionamento di stent (2,17,19). I rischi e benefici di queste procedure sono ancora oggetto di indagine anche se recenti studi hanno dato risultati incoraggianti, individuando come gestire al meglio i trattamenti antitrombotici prima e dopo l’intervento (19).

In aggiunta agli interventi di ricanalizzazione, esiste la possibilità di ricorrere ad interventi chirurgici per ridurre il reflusso venoso (es. valvuloplastica ed altri), ma i dati limitati a disposizione su queste procedure le rendono indicate solo in casi molto selezionati (2,17).

Se sei un professionista guarda il video: Trattamento delle ulcere venose croniche – anticoagulazione.it

Bibliografia

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