Una recente indagine condotta dalla Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche (FCSA) ha evidenziato come solo una minoranza dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC) venga seguita presso centri specialistici e come i test di laboratorio per la misurazione dei DOAC siano scarsamente disponibili sul territorio (1).

In Italia, attualmente circa il 70% delle persone in terapia anticoagulante orale assume DOAC ed il 30% antagonisti della vitamina K (AVK). Questo rapporto si inverte se andiamo a vedere i pazienti seguiti dai Centri FCSA, dove solo una minoranza (40%) è in trattamento con DOAC. Inoltre, circa un quarto dei 124 Centri che hanno risposto alla survey si occupa solo di pazienti in terapia con AVK.

Con l’introduzione in commercio dei DOAC, una decina di anni fa, la forte spinta alla semplificazione resa possibile da questi farmaci ha fatto scivolare in secondo piano l’importanza di un regolare controllo clinico, che dovrebbe riguardare qualsiasi paziente in terapia anticoagulante. La gestione a carico dei medici di medicina generale dei pazienti in terapia cronica con DOAC per fibrillazione atriale, incoraggiata dall’introduzione della nota 97, richiede comunque la presenza di centri specializzati in grado di gestire situazioni complesse come le complicanze trombotiche o emorragiche in corso di terapia o la sospensione temporanea della terapia in occasione di interventi chirurgici o manovre invasive.

Inoltre, è evidente, e su questo vi è un consenso da parte delle diverse Società Scientifiche italiane ed internazionali (2,3), che la gestione delle complicanze in corso di terapia con DOAC (come emorragie, trombosi, ictus con necessità di trombolisi, necessità di interventi chirurgici urgenti, sospetto di sovradosaggio o necessità di somministrazione di antidoti) si debba avvalere della misurazione della concentrazione plasmatica dei DOAC. Tuttavia, come emerge dall’indagine dell’FCSA, solo un terzo dei centri che hanno risposto alla survey ha dichiarato di avere la disponibilità di questi test. Anche se si considerano solo le strutture che seguono i pazienti in trattamento con anticoagulanti orali diretti, ben una su quattro non aveva la possibilità di effettuare i test.

Ma per quale motivo strutture dedicate alla gestione di pazienti anticoagulati non hanno a disposizione i test per misurare l’attività plasmatica dei DOAC (test peraltro facili da implementare e da eseguire, anche in urgenza)?

Informazioni preziose ci vengono fornite dalla survey: la mancanza di consenso tra i vari professionisti all’interno dell’ospedale su quando e come misurare i DOAC (lamentata da un terzo degli intervistati); l’ assenza di indicazioni da parte delle autorità regolatorie (rimarcata dal 16%); la difficoltà nell’ottenere il rimborso della prestazione (evidenziata dal 42%), sono emersi come elementi cruciali che possono aver ostacolato l’implementazione dei test di laboratorio da parte delle strutture sanitarie.

Ne emerge un punto fondamentale: le autorità regolatorie e le amministrazioni ospedaliere, nonostante le raccomandazioni delle diverse Società Scientifiche (2,3), non sembrano ritenere che avere a disposizione i test per la misurazione della concentrazione plasmatica dei DOAC sia un requisito essenziale per la gestione dei pazienti in terapia anticoagulante con questi farmaci.

Non resta che sperare che la survey dell’FCSA, evidenziando queste criticità, possa essere di stimolo per le autorità regolatorie al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti anticoagulati e la qualità delle cure. Inoltre, è auspicabile che anche i pazienti in DOAC vengano riferiti a un centro specializzato, laddove disponibile, per il controllo clinico periodico. A tal fine ricordiamo che esiste sul territorio nazionale una rete di oltre 200 centri FCSA con competenza e disponibilità per seguire molti di questi pazienti. L’importanza di mantenere ed implementare questa rete è stata recentemente sottolineata anche dai rappresentanti delle associazioni di pazienti in una videointervista.

Bibliografia

  1. Tripodi A, Chantarangkul V, Poli D, Testa S, Bucciarelli P, Peyvandi F. The role of anticoagulation clinics needs to be reassessed to include follow up of patients on direct oral anticoagulants. Thromb Res. 2023;225:11-15.
  2. Tripodi A, Ageno W, Ciaccio M, et al. Position Paper on laboratory testing for patients on direct oral anticoagulants. A Consensus Document from the SISET, FCSA, SIBioC and SIPMeL. Blood Transfus. 2018;16(5):462-470.
  3. Douxfils J, Adcock DM, Bates SM, et al. 2021 Update of the International Council for Standardization in Haematology Recommendations for Laboratory Measurement of Direct Oral Anticoagulants. Thromb Haemost. 2021;121(8):1008-1020.