È noto come l’aspirina a basse dosi (ASA) sia raccomandata da numerose linee guida basate sull’evidenza per prevenire gli eventi ischemici in pazienti affetti da una patologia cardiovascolare (ad esempio malattia coronarica, ictus o arteriopatia periferica).

L’aspirina a basse dosi (ASA) è raccomandata da numerose linee guida per prevenire eventi come malattia coronarica, ictus o arteriopatia periferica.
Da diversi anni ci si interroga se l’aggiunta in questa categoria di pazienti di un altro farmaco antiaggregante come il clopidogrel sia associata a una significativa ulteriore riduzione del rischio di eventi cardiovascolari o di mortalità rispetto al solo trattamento con ASA e se questo comporti un significativo aumento dei sanguinamenti. Un recente studio ha cercato di rispondere a questa domanda selezionando tutti i trial che avessero arruolato pazienti con patologia cardio-cerebrovascolare o ad alto rischio di svilupparla sottoposti in modo casuale al trattamento con ASA+clopidogrel oppure solo con ASA.
Gli autori hanno concluso che l’associazione di ASA+clopidogrel, rispetto alla sola ASA, è in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari di circa il 25% nei pazienti con una patologia cardiovascolare o in quelli con un alto rischio di svilupparla, al costo di un rischio aumentato di sanguinamento maggiore (cioè in alcune aree particolarmente critiche come per esempio il cervello).
Dai risultati non è stato possibile identificare con chiarezza nessun sottogruppo di pazienti che potrebbe beneficiare maggiormente di questa associazione terapeutica. Inoltre, il rischio di sanguinamento maggiore rimane un importante elemento da tenere in considerazione, che induce a soppesare bene in ogni singolo paziente la decisione di introdurre un’eventuale terapia di associazione.

Da diversi anni la ricerca clinica ha cercato di rispondere alla domanda se, per questa categoria di pazienti, l’aggiunta di un altro farmaco antiaggregante come il clopidogrel fosse associata a una significativa ulteriore riduzione del rischio di eventi cardiovascolari o di mortalità rispetto al solo trattamento con ASA e se questo comportasse un significativo aumento dei sanguinamenti. I risultati di alcuni studi sembravano infatti dimostrare dei chiari benefici forniti dall’associazione ASA+clopidogrel, mentre altri studi non evidenziano tali vantaggi, lasciando quindi le evidenze scientifiche prive di una univoca interpretazione.

Una recente revisione sistematica e meta-analisi, pubblicata dalla Cochrane Collaboration, ha cercato di dare una risposta a questa domanda, selezionando tutti i trial che avessero arruolato pazienti con patologia cardio-cerebrovascolare o ad alto rischio di svilupparla e li avessero randomizzati al trattamento con ASA+clopidogrel oppure solo con ASA. La revisione sistematica della letteratura ha identificato 15 trial clinici, pubblicati tra il 2001 e il 2017, per un totale di circa 35.000 pazienti provenienti da tutti i continenti. I risultati hanno dimostrato complessivamente che l’associazione di ASA+clopidogrel non è associata ad una riduzione della mortalità rispetto ad ASA (Rischio Relativo 1.05, Intervallo di Confidenza 95% 0.87-1.25). È stato anche messo in evidenza come l’associazione di ASA+clopidogrel sia associata a una riduzione del rischio di infarto miocardico di circa il 20% (RR 0.78, IC 95% 0.69-0.90) e di ictus ischemico di circa il 25% (RR 0.73, IC 95% 0.59-0.91), rispetto alla sola ASA. Tuttavia, per lo stesso confronto, è stato anche osservato un rischio di sanguinamenti maggiori significativamente aumentato di circa il 45% (RR 1.44, IC 95% 1.25-1.64).

Gli autori hanno concluso che l’associazione di ASA+clopidogrel, rispetto alla sola ASA, è in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari di circa il 25% nei pazienti con una nota patologia cardiovascolare o ad alto rischio di svilupparla (con l’eccezione dei pazienti sottoposti al posizionamento di stent coronarici, esclusi da questa revisione perché già routinariamente sottoposti alla terapia antiaggregante di associazione), al costo di un rischio aumentato di sanguinamento maggiore. Dai risultati della meta-analisi non è stato possibile identificare con chiarezza nessun sottogruppo di pazienti che potrebbe beneficiare maggiormente di questa associazione terapeutica. Inoltre, il rischio di sanguinamento maggiore rimane un importante elemento da tenere in considerazione, che induce a soppesare bene in ogni singolo paziente la decisione di introdurre un’eventuale terapia di associazione. Attualmente, l’aggiunta di clopidogrel ad ASA è raccomandata dalle linee guida solo dopo una sindrome coronarica acuta (potenzialmente fino a 12 mesi) ed è suggerita dopo un ictus ischemico minore (fino a 3 mesi).

Bibliografia

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  2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.
  3. Roffi M, Patrono C, Collett JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016;37(3):267–315.
  4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

Marco Donadini

Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi ed Emostasi. Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale di Circolo e Università dell'Insubria, Varese

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