L’obesità è un problema medico-sociale in costante incremento: è stimato che nel 2030 i pazienti obesi saranno più del 50% della popolazione, mentre più del 10% avrà un BMI>40 kg/m2 (obesità severa).

Vi sono ancora pochi dati disponibili sull’utilizzo degli anticoagulanti orali ad azione diretta nei pazienti con obesità severa, ma, in questa categoria di pazienti, i dati sono limitati anche per i farmaci anti vitamina k e le eparine a basso peso molecolare.
I pazienti sovrappeso e obesi, infatti, sono stati esclusi dai trials clinici o rappresentati in numero limitato.
L’utilizzo della terapia anticoagulante in questo gruppo di pazienti rimane tuttavia una sfida. Come mostrato dagli studi di farmacocinetica, alcuni parametri risultano alterati nel paziente obeso, come il volume di distribuzione, l’emivita e la clearance.
Nella pratica clinica, i medici hanno spesso difficoltà rispetto alle decisioni terapeutiche nei pazienti obesi in quanto non sanno se la posologia debba essere modificata in relazione al peso corporeo al fine di prevenire le complicanze.

 

Eparina a basso peso molecolare

La posologia delle eparine a basso peso molecolare dipende dal peso corporeo dei pazienti, inclusi quelli sovrappeso e con obesità severa.
Il registro RIETE non ha evidenziato un aumento dell’incidenza di complicanze emorragiche né di tromboembolismo venoso nei pazienti con peso corporeo superiore ai 100 kg. Alcuni studi, tramite la misura dell’attività anti X attivato, hanno dimostrato che nei pazienti obesi si dovrebbero considerare dosi profilattiche più elevate di eparina a basso peso molecolare. Sembra quindi giustificato, nei pazienti con obesità severa, la misurazione dell’attività anti X attivato.

Farmaci anti-vitamina K

Le interferenze del peso corporeo con i farmaci anti-vitamina K rimangono un problema poco considerato per la possibilità di monitorare l’INR. Alcuni autori hanno indicato nell’età il principale fattore interferente nella farmacocinetica del warfarin, seguito dal peso corporeo.
Altri, invece, hanno osservato che, alla dimissione ospedaliera, i pazienti con obesità severa presentavano valori di INR più frequentemente fuori range, rispetto ai pazienti normopeso e richiedevano un numero di giorni maggiore per raggiungere valori terapeutici di INR.


Dabigatran

In base agli studi clinici e alle sue proprietà farmacocinetiche, dabigatran non richiede aggiustamenti della dose in relazione al peso corporeo, anche se è raccomandato uno stretto monitoraggio clinico nei pazienti sottopeso ( Tuttavia, in un case report pubblicato su NEJM, è stato descritto il caso di un uomo di 48 anni con BMI 44,7 kg/m2 ricoverato per stroke ischemico durante terapia con dabigatran 150 bid. Il livello farmacologico misurato 4 ore dopo l’assunzione (al picco) era inferiore a 50 ng/ml. Nell’analisi dello studio RE-LY, si evidenzia che il volume di distribuzione di dabigatran può essere influenzato dal peso corporeo, ma gli autori concludono non ritenendo necessario un aggiustamento della posologia in relazione allo stesso.


Rivaroxaban


In base alle caratteristiche del prodotto non c'è necessità di modificare il dosaggio per i pazienti obesi, inclusi quelli>120 kg. Secondo i dati della letteratura (studio di Kubitza et al (*), Friedman et al (*) e alcuni case report) l'obesità non altera le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche del rivaroxaban, per cui non sono richiesti aggiustamenti di dosaggio in base all'elevato peso corporeo.


Edoxaban

Nello studio registrativo Hokusai VTE, che ha incluso 611 pazienti con peso corporeo superiore a 100 kg, è stato evidenziato pari profilo di efficacia e sicurezza rispetto a pesi corporei inferiori. Non sono emerse quindi necessità di modificare il dosaggio di edoxaban in base al peso corporeo.


Apixaban


Nel caso di apixaban, sulla base delle proprietà farmacodinamiche, pesi corporei >100 kg sono risultati associati a una ridotta concentrazione farmacologica di circa il 30%, se confrontati con i pazienti con peso corporeo fra 50 e 65 Kg.
Secondo un altro studio non si sono osservate differenze significative della concentrazione di apixaban tra pazienti obesi e normopeso. Pertanto gli autori concludono che non è raccomandato l'aggiustamento del dosaggio in base al peso corporeo.


CONCLUSIONI

Dagli studi clinici sui DOAC, principalmente condotti su volontari sani e negli studi registrativi, non sembrano emergere evidenze per l'aggiustamento dei dosaggi nei pazienti obesi rispetto ai pazienti normopeso.
Gli autori del lavoro sottolineano la necessità di ulteriori studi in questa specifica popolazione e raccomandano maggiore prudenza nel loro utilizzo nei pazienti con obesità severa.
Perciò, una maggiore attenzione e cautela deve essere posta nell’utilizzo di questi farmaci, in particolare nei pazienti affetti da obesità severa.


Bibliografia
Domienik-Karłowicz J, Pruszczyk P. The use of anticoagulants in morbidly obese patients. Cardiol J. 2016;23(1):12-6. doi: 10.5603/CJ.a2015.0054. Epub 2015 Sep 28. Review. PubMed PMID: 26412600.

Rossella Morandini

ASST di Cremona - Azienda Socio - Sanitaria Territoriale

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