Cala del 50% il rischio di morte per tutte le cause con la terapia anticoagulante. Ad affermarlo una recente review e metanalisi condotta da un gruppo di ricercatori italiani sui dati di oltre 25.000 pazienti.

L’uso di anticoagulanti, in particolar modo dell’eparina, riduce il rischio di mortalità del 50% per tutte le cause durante l'ospedalizzazione di pazienti con COVID-19. Sono questi i risultati emersi da una recente review e metanalisi condotta da un gruppo di ricercatori italiani che ha valutato l'associazione tra l'utilizzo di farmaci anticoagulanti e il loro dosaggio e la mortalità per tutte le cause nei pazienti ospedalizzati per la malattia provocata dal virus SARS-CoV-2.

La severa sindrome respiratoria acuta da infezione SARS-CoV-2 sembra determinare una condizione pro-trombotica, come evidenziato in numerosi lavori in letteratura, con un'alta incidenza di complicanze sia trombotiche che emorragiche nei pazienti affetti. Un comune riscontro nei pazienti ospedalizzati è il rilievo di elevati valori di D-dimero e un allungamento del tempo di protrombina, entrambi associati a un maggior rischio di morte. L'eparina è risultata in grado di legare la proteina Spike di SARS-CoV-2 e quindi potrebbe agire come inibitore competitivo all'ingresso del virus, riducendone l'infettività. Inoltre, come noto, esplica un'attività antinfiammatoria che potrebbe contrastare l'infiammazione indotta dall'infezione. Ne consegue quindi che l'utilizzo di eparina possa migliorare la prognosi di questi pazienti sia per l'effetto anticoagulante che antinfiammatorio, anche se non sono ancora disponibili dati provenienti da studi clinici randomizzati (diversi studi sono in corso) che confermino l'efficacia del farmaco nei pazienti COVID-19.

Fin dai primi mesi di pandemia sono state emanate, da parte delle società scientifiche nazionali e internazionali raccomandazioni e linee guida per la profilassi tromboembolica nei pazienti ospedalizzati con forme severe di COVID-19 e sono stati proposti vari regimi di dosaggio (profilassi, terapia, dosi intermedie).
I dati preliminari recentemente pubblicati da studi osservazionali sull'utilizzo di eparina o altri anticoagulanti hanno mostrato risultati contrastanti.

IN BREVE...
L’uso di anticoagulanti, in particolar modo dell’eparina, riduce il rischio di mortalità del 50% per tutte le cause durante l'ospedalizzazione di pazienti con COVID-19. Sono questi i risultati emersi da una recente analisi condotta da un gruppo di ricercatori italiani che ha valutato l'associazione tra l'utilizzo di farmaci anticoagulanti e il loro dosaggio e la mortalità per tutte le cause nei pazienti ospedalizzati per la malattia provocata dal virus SARS-CoV-2.
La letteratura scientifica ha infatti dimostrato che la COVID-19 sembra determinare una condizione pro-trombotica con un'alta incidenza di complicanze sia trombotiche che emorragiche nei pazienti.
L’attività antinfiammatoria dell’eparina, unita alla sua capacità di inibire l’ingresso del virus, fa sì che possa migliorare la condizione dei pazienti sia dal punto di vista dell’infiammazione che da quello dell’anticoagulazione.
Tuttavia, mancano ancora risultati da studi clinici costruiti apposta per verificare questi aspetti, anche se molti sono in corso.
Il lavoro italiano ha selezionato 23 studi e ha effettuato una valutazione della mortalità per tutte le cause nei pazienti ricoverati per infezione da SARS-CoV-2, analizzando anche il tipo di pazienti considerati (pazienti ospedalizzati in reparti ordinari o in terapia intensiva), il tipo di anticoagulante utilizzato (principalmente eparina) e il dosaggio.
Sebbene si sia dimostrato che l’uso di anticoagulanti riduce il rischio di mortalità del 50%, resta aperta la questione del dosaggio, poiché da questa analisi è emerso che entrambi i regimi (terapeutico o profilattico) determinano una riduzione di mortalità per tutte le cause rispetto al non utilizzo dell'anticoagulazione.


In questa analisi
1 i ricercatori italiani hanno raccolto i risultati degli studi pubblicati fino a gennaio 2021 attraverso una ricerca condotta in 7 database elettronici. L'outcome principale è stata la valutazione della mortalità per tutte le cause nei pazienti ricoverati per infezione da SARS-CoV-2. È stata inoltre condotta una meta-analisi separata a seconda del tipo di pazienti considerati (pazienti ospedalizzati in reparti ordinari o in terapia intensiva-ICU), tipo di anticoagulante utilizzato (principalmente eparina) e il dosaggio (profilattico o terapeutico). Sono stati selezionati 29 lavori e 23 studi retrospettivi sono risultati eleggibili per la meta-analisi quantitativa; non è stato trovato nessun trial clinico.
La maggior parte degli studi è risultata di buona qualità nonostante il 34% non distinguesse tra eparina e altri anticoagulanti.

Il principale risultato di questa analisi condotta su 25.719 pazienti ospedalizzati, è che l'uso della terapia anticoagulante (principalmente eparina) ha determinato la riduzione del rischio di mortalità intra-ospedaliera per tutte le cause del 50%. Una questione ancora aperta riguarda i regimi di dosaggio utilizzati, ovvero se siano più efficaci dosi anticoagulanti o profilattiche. Dalla meta-analisi risulta che entrambi i regimi di dosaggio (terapeutico o profilattico) determinino una riduzione di mortalità per tutte le cause rispetto al non utilizzo dell'anticoagulazione. Le dosi terapeutiche sembrano più efficaci, rispetto alle dosi profilattiche, in particolare nei pazienti ricoverati in terapia intensiva, anche se sono risultate associate a maggior rischio di complicanze emorragiche spesso fatali. I risultati di questa meta-analisi sono in accordo con le raccomandazioni delle principali linee guida che suggeriscono che tutti i pazienti ospedalizzati per COVID-19, anche quelli non ricoverati in terapia intensiva, dovrebbero ricevere dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare, in assenza di specifiche controindicazioni.

Recentemente altre tre meta-analisi hanno valutato gli effetti della terapia anticoagulante sulla mortalità intraospedaliera per tutte le cause nei pazienti COVID-19. Le prime due hanno evidenziato che la terapia anticoagulante (con ogni dosaggio) non si associa a un aumentato rischio di mortalità2-3; la terza, in linea con i risultati dell'analisi italiana ha evidenziato un effetto favorevole della terapia anticoagulante, maggiore a dosaggio terapeutico, sulla mortalità intraospedaliera4.

In conclusione l'uso degli anticoagulanti, in particolare eparina, riduce il rischio di mortalità per tutte le cause durante l'ospedalizzazione. Il dosaggio profilattico, considerando il minor rischio di sanguinamento rispetto a quello terapeutico, è probabilmente preferibile nei pazienti non critici.
Studi clinici randomizzati controllati sono però necessari prima di trarre considerazioni conclusive sul potenziale beneficio dell'utilizzo di questi farmaci nei pazienti affetti da COVID-19.


Bibliografia

  1. Parisi R, Costanzo S, Di Castelnuovo A, de Gaetano G, Donati MB, Iacovielli L. Different anticoagulant regimens, mortality, and bleeding in hospitalized patients with COVID-19: a systematic review and an updated meta-analysis- Semin Thromb Hemost 2021;47:372–391.
  2. Lu YF, Pan LY, ZhangWW, et al. A meta-analysis of the incidence of venous thromboembolic events and impact of anticoagulation on mortality in patients with COVID-19. Int J Infect Dis 2020;100:34–41
  3. Salah HM, Naser JA, Calcaterra G, Bassareo PP,Mehta JL. The effect of anticoagulation use on mortality in COVID-19 infection. Am J Cardiol 2020;134:155–157
  4. Kamel AM, Sobhy M, Magdy N, Sabry N, Farid S. Anticoagulation outcomes in hospitalized COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis of case-control and cohort studies. Rev Med Virol 2020;2180:e2180

Sophie Testa

Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona

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