Quale peso attribuire al suo evento trombotico?

Nei primi sei mesi dopo l’evento tromboembolico venoso (embolia polmonare e\o trombosi venosa profonda), in assenza di neoplasia (che aumenta il rischio fino a 33 volte), la mortalità è di circa 4 volte superiore rispetto alla popolazione generale, per poi ridursi fino a divenire sostanzialmente sovrapponibile dopo i 3 anni dall’evento (1).

Un recente studio italiano ha documentato una mortalità per embolia polmonare ad un mese del 4.8% (rispettivamente del 22.6%, 6.0% e 0.5% nei pazienti a rischio elevato, intermedio e basso) (2).

Cosa succede se si sospende l’anticoagulante?

Secondo la meta-analisi di Khan et. al, il rischio di recidiva di TEV, dopo la sospensione della terapia anticoagulante per un primo episodio di TEV non provocato è del 10,3% nel primo anno dopo la sospensione del trattamento, del 6,3% nel secondo anno, del 3,8% all’anno dal terzo al quinto anno e del 3,1% all’anno dal sesto al decimo anno. Nell’arco dei cinque anni successivi alla sospensione della terapia il 25% dei pazienti è andato incontro ad un nuovo episodio di TEV (Incidenza Cumulativa; 95% CI 21-29%). Il 4% degli eventi ha avuto esito fatale (case fatality rate 4% CI 95% 2-6%). L’ incidenza cumulativa a 5 anni di EP fatali è risultata dell’1%. (3)

Va ricordato che, sebbene il rischio di un primo evento tromboembolico venoso sia più elevato negli anziani, non lo è quello di recidiva  (4)

Cosa succede se si continua con l’anticoagulante?

Secondo un recente ampio studio osservazionale su 3928 pazienti che ha confrontato soggetti “fragili” (età≥75 anni e\o clearance della creatinina< 50 ml/min e\o peso corporeo ≤50 kg) con pazienti che non avevano caratteristiche di fragilità, l’incidenza cumulativa di emorragie fatali a 5 anni è risultata significativamente più elevata nei fragili [2% vs 0,6%; HR 2.26 (1,03-4,93) P=0.04], nonostante oltre la metà di questi ultimi fosse in trattamento con dosi ridotte di DOACs. Nell’arco di cinque anni di trattamento l’incidenza cumulativa di sanguinamenti clinicamente rilevanti (comprese emorragie maggiori e non maggiori) è stata significativamente più elevata nei “fragili” (28% vs 19,6%, p<0.001) (5)

Uno studio prospettico multicentrico osservazionale che ha analizzato 981 soggetti di età superiore ai 65 anni in terapia anticoagulante (prevalentemente con dicumarolici) per TEV, ha osservato un’incidenza cumulativa di emorragie maggiori del 16% a tre anni (95% CI, 12.8% to 19.9%) (6).

Secondo una seconda meta-analisi di Khan et al. quasi il 10% degli eventi emorragici maggiori in terapia anticoagulante ha esito fatale (case fatality rate MB 9.7%) (7).

Pertanto, il tasso di mortalità legato ad una emorragia maggiore in corso di terapia anticoagulante è da due a tre volte superiore a quello di un evento tromboembolico ricorrente dopo la sospensione del trattamento (3,7).

Quali condizioni “predisponenti” alla trombosi venosa vanno ricercate?

Va ricordato che il verificarsi di un episodio tromboembolico venoso è associato in circa 1 paziente su 20 alla presenza di una neoplasia occulta.

Pertanto, pur non essendovi attualmente un consenso internazionale, appare ragionevole indagare il paziente con accertamenti di primo livello:

– Rx torace, ecografia addome, sangue occulto

– PSA se uomo

– visita ginecologica/senologica se donna

La ricerca di trombofilia ereditaria non è generalmente consigliata nel paziente anziano. Tuttavia, può essere indicata la ricerca di trombofilia acquisita (sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi).

Conclusioni e opzioni possibili

In considerazione dell’aumentato rischio emorragico, le principali linee guida linee guida dell’American College of Chest Physicians, sconsigliano in pazienti  over 75 e con un altro fattore di rischio per emorragia (come il diabete, un precedente ictus, l’insufficienza renale o la storia di cadute frequenti) la prosecuzione della terapia anticoagulante dopo i primi 3-6 mesi di terapia per un primo episodio di TEV (in assenza di alto rischio di recidiva, come nel caso di tromboembolismo ricorrente, presenza di tumore ecc.) (8,9).

In caso di sospensione della terapia anticoagulante andranno messe in atto tutte le misure di prevenzione di eventuali recidive come l’adeguata attività motoria quotidiana (passeggiata di almeno 30 min), la profilassi con eparina e/o fondaparinux nelle situazioni ad aumentato rischio trombotico (immobilizzazione, trauma, gesso, intervento chirurgico, lungo viaggio areo, episodi infettivi intercorrenti, necessità di farmaci pro-trombotici come cortisonici o antidepressivi ecc.).

Una possibilità per la prevenzione delle recidive di TEV (profilassi secondaria) “per i pazienti che non vogliono o non riescono a tollerare altri anticoagulanti” , presa in considerazione dalle linee guida ESC 2019,  è l’utilizzo di sulodexide (IIb B) (10). Questa indicazione si basa sullo studio randomizzato controllato SURVET che ha dimostrato una riduzione della recidiva del TEV del 50% senza evidenziare un aumento del rischio emorragico (11).

Al fine di valutare l’efficacia e la sicurezza, per il paziente con età ≥ 75 anni, del suledexide confrontato con il placebo, nella prevenzione secondaria della recidiva del tromboembolismo venoso (TEV) dopo un primo episodio non provocato, è attualmente in corso lo studio randomizzato controllato Giasone, promosso da  Fondazione Arianna Anticoagulazione (12).

 

A cura di:

 dott. Nello Zanatta, ULSS2 Marca Trevigiana -Investigator Meeting Studio Giasone 16 maggio 2024

dott.ssa Stefania Cavazza, Fondazione Arianna Anticoagulazione

 

Bibliografia

  1. Naess IA et al. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost. 2007 Apr;5(4):692-9. doi: 10.1111/j.1538-7836.2007.02450.x. PMID: 17367492.
  2. Becattini C, et. al; COPE Investigators. Contemporary Management and Clinical Course of Acute Pulmonary Embolism: The COPE Study. Thromb Haemost. 2023;123:613-626.
  3. Khan F. et al; MARVELOUS Collaborators. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. 2019 Jul 24;366:l4363. doi: 10.1136/bmj.l4363. PMID: 31340984; PMCID: PMC6651066.
  4. Prandoni P. et al. Age over 75 does not increase the risk of recurrent venous thromboembolism: Findings from the RIETE registry Thromb Res. 2022; 222:16-19. doi:10.1016/j.thromres.2022.12.005
  5. Ogihara Y et. al; COMMAND VTE Registry-2 Investigators. Fragility and long-term clinical outcomes in patients with venous thromboembolism receiving direct oral anticoagulants: From the COMMAND VTE REGISTRY-2. Thromb Res. 2024 Apr;236:191-200. doi: 10.1016/j.thromres.2024.02.023. Epub 2024 Feb 29. PMID: 38461613.
  6. Ferrazzini E, et al. Incidence and clinical impact of bleeding events in older patients with acute venous thromboembolism. Blood Adv. 2023 Jan 24;7(2):205-213. doi: 10.1182/bloodadvances.2022007263. PMID: 35381071; PMCID: PMC9841039.
  7. Khan F. et al; MAJESTIC Collaborators. Long-Term Risk for Major Bleeding During Extended Oral Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2021 Oct;174(10):1420-1429. doi: 10.7326/M21-1094. Epub 2021 Sep 14. PMID: 34516270.
  8. Kearon C. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026. Epub 2016 Jan 7. Erratum in: Chest. 2016 Oct;150(4):988. PMID: 26867832.
  9. Stevens SM et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Aug 2:S0012-3692(21)01506-3. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub ahead of print. PMID: 34352278.
  10. Konstantinides SV et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.
  11. Andreozzi GM et al. SURVET Study Investigators. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. 2015 Nov 17;132(20):1891-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016930. Epub 2015 Sep 25. PMID: 26408273; PMCID: PMC4643750.
  12. Palareti G et al. Design and rationale of a randomized, placebo-controlled trial on the efficacy and safety of sulodexide for extended treatment in elderly patients after a first venous thromboembolism. Intern Emerg Med. 2021 Mar;16(2):359-368. doi: 10.1007/s11739-020-02381-5. Epub 2020 May 25. PMID: 32451933; PMCID: PMC7952285.