L’età avanzata non aumenta il rischio di recidive tromboemboliche

Un recente studio, basato sul registro internazionale RIETE, ha documentato che il rischio di recidiva tromboembolica negli over 75 non è superiore a quello dei pazienti più giovani, si conferma invece un più elevato rischio emorragico.

L’età avanzata si associa ad un rischio crescente di complicazioni emorragiche gravi, non solo quando si impiega la terapia dicumarolica ma anche (sia pure con frequenza minore) con l’uso dei DOAC, prescindendo dalle dosi¹. Ne deriva che la prosecuzione indefinita della terapia anticoagulante (cioè oltre i primi 3-6 mesi) a seguito di un primo episodio di tromboembolismo venoso (TEV) idiopatico od associato a fattori di rischio minimi è giustificato solo se cresce anche il rischio di recidiva in assenza di terapia. In uno studio prospettico di coorte eseguito in Svizzera, in cui era stata testata l’incidenza di recidiva tromboembolica in soggetti di età superiore a 65 anni reduci da un episodio di TEV² , la frequenza globale di recidive (15% dopo tre anni) è apparsa in linea con quella attesa in soggetti di età inferiore. Benché le più recenti ed accreditate linee guida internazionali sconsiglino il proseguimento della terapia anticoagulante oltre i primi mesi nei soggetti di età superiore a 75 anni con TEV idiopatico³, nella pratica clinica tale orientamento è però molto diffuso.

Per tale motivo abbiamo deciso di interrogare il registro internazionale RIETE, che nel corso di un ventennio ha prodotto un’enorme documentazione sul follow-up di decine di migliaia di pazienti di diversa estrazione, prescindendo dall’età, provenienti da centri distribuiti in tutto il mondo. Abbiamo identificato preventivamente in 75 anni il cut-off per l’indagine, dato che nella fascia d’età tra i 65 ed i 75 non c’è un’attesa di rischio emorragico sostanzialmente diversa da quelli di età inferiore. I risultati di questa inchiesta sono stati recentemente pubblicati in Thrombosis Research⁴.

Dopo aver escluso i pazienti neoplastici, coloro che presentavano indicazioni per una anticoagulazione permanente, i soggetti con storia di TEV recidivante e coloro per cui non era disponibile un follow-up superiore a tre mesi, sono rimasti disponibili per l’indagine 23.218 soggetti con il primo episodio di TEV idiopatico od associato a fattori di rischio minori che erano stati seguiti successivamente all’interruzione dell’anticoagulazione per periodi variabili, comunque non superiori a tre anni. Di questi, 7208 (31%) avevano un’età uguale o superiore a 75 anni. Come atteso, i soggetti più anziani avevano una frequenza superiore di comorbidità di varia natura e mostravano ben più comunemente una presentazione idiopatica. La tipologia di trattamento (in gran parte eparina embricata a dicumarolici) e la durata del follow-up successivo alla sua interruzione (mediamente un anno e mezzo) era virtualmente sovrapponibile nei due gruppi.

Come si può vedere nella tabella sottostante, dopo la sospensione della terapia anticoagulante recidive tromboemboliche documentate si sono verificate nel follow-up dei soggetti anziani più frequentemente che nei più giovani, ma la differenza è solo apparente. Infatti, dopo aggiustamento statistico per le principali caratteristiche confondenti il rapporto di rischio (hazard ratio) tra le due popolazioni è risultato pressoché sovrapponibile (1.03; 95% CI, 0.92-1.17). È interessante il rilievo che, pur in assenza di terapia, complicanze emorragiche maggiori si sono verificate 2,5 volte più frequentemente tra gli ultra 75enni.

5enni.

*la frequenza di eventi è espressa come percentuale per 100 anni/paziente

TEV=tromboembolismo venoso; TVP=trombosi venosa profonda; EP=embolia polmonare; HR=rapporto di rischio

Tale indagine dimostra in modo autorevole che, una volta che un individuo ha sviluppato un episodio tromboembolico la sua probabilità di recidivare rimane la stessa, prescindendo dall’età. Quello che cambia invece, e cambia in modo radicale, è l’attesa di rischio emorragico imputabile all’anticoagulazione. Sembra pertanto assolutamente giustificato interrompere la terapia anticoagulante dopo i primi 3-6 mesi negli ultra 75enni che hanno sviluppato un episodio di TEV idiopatico od imputabile a fattori di rischio minori, salvo riprenderla e mantenerla (in assenza di controindicazioni) in caso di recidiva.

Abbiamo strumenti per fronteggiare il rischio di recidiva negli anziani senza farli incorrere in indesiderabili inconvenienti emorragici? Assolutamente sì. Innanzitutto, eseguendo una sistematica prevenzione con dosi profilattiche di eparina e/o fondaparinux nelle numerose circostanze di accresciuto rischio trombotico di natura sia medica che chirurgica, che vanno dagli stati infettivi (vedi COVID-19) ai ricoveri ospedalieri, dalla chirurgia alla traumatologia anche minore, dalla necessità di farmaci protrombotici (steroidi, antidepressivi etc.) ad immobilizzazioni anche di breve durata (viaggi in aereo e non solo, quando superano una certa durata). Non va poi dimenticato che l’aspirina a basse dosi ed il sulodexide a dosaggi appropriati (500 U due volte al giorno) hanno dimostrato in studi controllati e randomizzati di ridurre considerevolmente il rischio di recidiva tromboembolica senza aumentare il rischio emorragico. Ovviamente questo vale soprattutto per il sulodexide. A tal riguardo segnalo che la Fondazione Arianna Anticoagulazione di Bologna ha promosso un trial per testare proprio in soggetti di queste caratteristiche il sulodexide nei confronti del placebo: lo studio GIASONE, che può aprire uno scenario importante in attesa di farmaci più sicuri è ancora aperto al contributo di centri interessati.

Bibliografia

1. Khan F, Tritschler T, Kimpton M, et al. Long-Term Risk for Major Bleeding During Extended Oral Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2021;174(10):1420-1429. doi:10.7326/M21-1094
2. Lauber S, Limacher A, Tritschler T, et al. Predictors and Outcomes of Recurrent Venous Thromboembolism in Elderly Patients. Am J Med. 2018;131(6):703.e7-703.e16. doi:10.1016/j.amjmed.2017.12.015
3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest. 2016 Oct;150(4):988]. Chest. 2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026
4. Prandoni P, Gabara C, Bilora F, et al. Age over 75 does not increase the risk of recurrent venous thromboembolism: Findings from the RIETE registry [published online ahead of print, 2022 Dec 17]. Thromb Res. 2022;222:16-19. doi:10.1016/j.thromres.2022.12.005