A partire dagli anni ’80 del XX secolo è stato studiato, validato e realizzato un sistema di standardizzazione del PT per il paziente in terapia con AVK, che prevede la conversione del risultato del PT dal tempo di coagulazione del plasma paziente (espresso in secondi) al rapporto internazionale normalizzato (INR) (1).


Per la conversione è necessario conoscere, il PT del “controllo normale” e l’indice di sensibilità agli AVK della tromboplastina usata. Quest’ultimo si chiama “indice di sensibilità internazionale (ISI)” e viene fornito con la tromboplastina. Il calcolo dell’INR è eseguito direttamente dal coagulometro (lo strumento di misura del PT) secondo l’equazione:
INR = [PTpaziente/PTnormale]ISI

E’ facile capire che se tutte le tromboplastine del commercio dispongono di un valore di ISI, determinato contro uno standard internazionale, tutte saranno calibrate secondo lo stesso sistema e in funzione dello stesso standard. Tutte daranno, pertanto, risultati simili, quando usati per la misura della coagulabilità sul plasma dello stesso paziente.
Il sistema INR ha costituito una svolta epocale nella storia dell’anticoagulazione ed è raccomandato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha pubblicato linee guida a riguardo (1). L’intervallo terapeutico universalmente usato varia da 2.0 a 3.0 nella scala INR. Il rischio emorragico o trombotico è tanto più elevato quanto più l’INR è maggiore di 3.0 o minore di 2.0.
E’ importante, però, ricordare che essere all’interno dell’intervallo terapeutico non garantisce l’assenza di eventi trombotici o emorragici.
L’obiettivo è quello di mantenere il paziente all’interno dell’intervallo terapeutico per la maggior parte del tempo. Questo risultato si ottiene attraverso lo sforzo congiunto del laboratorio, che produce un INR affidabile e quello del medico prescrittore, che aggiusta con perizia la dose del farmaco.
L’INR deve sempre essere usato per valutare il livello di anticoagulazione del paziente in AVK. E’, pero, erroneo ritenere che l’INR possa essere un valido strumento di standardizzazione del PT, quando è usato in altre condizioni cliniche (altri farmaci anticoagulanti al di fuori degli AVK, epatopatie, carenze congenite dei fattori della coagulazione, coagulazione intravascolare disseminata, ecc.). In tutti questi casi l’espressione del risultato del PT più coerente è il rapporto PT secondo l’equazione:
PTrapporto = PTpaziente/PTcontrollo

L’inefficacia del sistema INR a standardizzare i risultati del PT al di fuori della terapia con AVK si spiega con il fatto che l’ISI è determinato usando plasma da pazienti in terapia con AVK. Pertanto, almeno in teoria, l’INR per essere un sistema universale di standardizzazione del PT, necessiterebbe di disporre di ISI specifici per ognuna delle singole condizioni (altri farmaci anticoagulanti, epatopatia, carenze congenite dei fattori della coagulazione, coagulazione intravascolare disseminata).


L'Auto-Test

L’INR, oltre che dal laboratorio può essere misurato direttamente dal paziente (auto-test) o da chi lo assiste (medico di medicina generale, specialista, infermiere o familiare) mediante l’uso di un coagulometro portatile. Il risultato dell’INR (nei casi in cui non sia il medico a misurarlo) viene trasmesso al medico prescrittore che fornisce al paziente la nuova posologia e l’appuntamento per la visita successiva.
In taluni casi è possibile che sia lo stesso paziente, o chi lo assiste (infermiere o familiare) ad aggiustarsi direttamente la dose, dopo aver seguito un apposito corso di formazione.
I coagulometri portatili sono di uso semplificato e si avvalgono di cartucce monouso e sangue capillare. Gli studi degli ultimi anni hanno dimostrato una affidabilità di risultato pari a quella del laboratorio. Si stanno diffondendo in molti Paesi, ma non in Italia, dove non è previsto un rimborso da parte del servizio sanitario nazionale.

Armando Tripodi

Professore Ordinario di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

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