L’utilizzo dei coagulometri portatili è stato preso in considerazione per la prima volta alla fine degli anni ’80 negli Stati Uniti 1. Negli ultimi anni il loro utilizzo ha ricevuto sempre più vasti consensi anche in Europa dove studi clinici condotti in Germania 2, Austria 3, Olanda 4 e Italia 5,6 hanno dimostrato che questo tipo di gestione ha un’efficacia almeno pari al monitoraggio tradizionale degli AVK.

I coagulometri portatili offrono alcuni vantaggi quali: il semplice utilizzo, l’esecuzione del test su sangue capillare, la possibilità di ottenere rapidamente il valore dell’ INR e, attraverso il decentramento della gestione, la significativa riduzione del numero di controlli che il paziente deve effettuare presso il Centro Trombosi di riferimento. Gli studi mostrano una riduzione dell’incidenza degli eventi tromboembolici, pari a circa il 50%, nei pazienti che effettuano l’automisurazione dell’INR o l’autogestione della terapia rispetto al monitoraggio tradizionale mentre l’incidenza delle emorragie non mostra una riduzione significativa.
I POCT consentono Il decentramento della gestione degli AVK in diversi modi: a) pazienti che afferiscono a distretti periferici, b) pazienti che eseguono casa o dove si trovano (è sufficiente un accesso ad Internet) l’automisurazione dell’ INR (self-testing) e c) pazienti che eseguono l’autogestione della terapia (self-management), cioè eseguono il test e aggiustano la dose dell’anticoagulante. E’ essenziale curare attentamente l’educazione dei pazienti: apprendimento dell’utilizzo dell’apparecchio e dell’esecuzione del test (ed eventualmente l’aggiustamento della dose dell’anticoagulante), invio di informazioni al Centro circa eventuali eventi avversi o difficoltà di ogni tipo. E’ poi essenziale che questi apparecchi siano periodicamente controllati soprattutto quando cambia il lotto delle strisce reattivo. Il costo dell’apparecchio e delle strisce reattivo, totalmente a carico del paziente, costituisce, tuttavia, un limite ancora importante ad un loro utilizzo più diffuso.

Sicurezza e efficacia
In generale, l’accuratezza dei coagulometri portatili nel determinare i valori di INR in pazienti trattati con AVK è considerata buona dalla letteratura scientifica. Infatti è possibile calibrare questi strumenti secondo il modello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità come dimostrato diversi anni fa da Tripodi e coll 7. Il coefficiente di variazione (CV) di questi apparecchi mostra valori compresi tra 1.4% e 8.4% a seconda dei lavori scientifici considerati e dei diversi tipi di coagulometri portatili studiati 8. E’ noto inoltre che questi strumenti sovrastimano valori di INR superiori a 4.0. Uno dei maggiori problemi è rappresentato dal controllo di qualità di questi strumenti. Nella pratica clinica la funzionalità dei singoli coagulometri portatili viene valutata attraverso il controllo di qualità interno fornito dalla ditta produttrice. Questo sistema tuttavia non consente di stabilire l’accuratezza del test che richiede invece un controllo di qualità esterno. A questo proposito un metodo proposto e comunemente utilizzato, è il confronto tra i valori di INR ottenuti con il sistema “coagulometro portatile-sangue intero” e il sistema tradizionale “coagulometro di riferimento del laboratorio-plasma” 9.
I risultati dell’INR forniti dal coagulometro portatile sono considerati affidabili quando la differenza con i valori di INR forniti dal coagulometro di riferimento del laboratorio sono compresi tra + 0.5 unità. L’altro controllo di qualità esterno è rappresentato dall’utilizzo di un set di 5 plasmi liofili a INR certificati che rappresenta al momento il miglior modo per valutare eventuali imprecisioni o inaccuratezze dello strumento, anche se richiede un’organizzazione logistica e dei fondi dedicati.
La performance del coagulometro portatile viene considerata accettabile quando i valori di INR ottenuti mostrano una differenza del 15% o meno rispetto ai valori di INR certificati. Il controllo di qualità esterno dovrebbe essere eseguito due volte l’anno o ogni volta che il paziente cambi il lotto delle strisce reattive utilizzate in quanto è stata dimostrata una discreta variabilità inter-lotti 10,11.
La sicurezza dell’utilizzo dei coagulometri portatili da parte di pazienti che effettuano l’automisurazione dell’INR o l’autogestione della terapia con AVK è stata oggetto di diversi trial clinici randomizzati e metanalisi sono state pubblicate negli ultimi sette anni 12,15. Lo scopo è stato di valutare l’incidenza degli eventi avversi, tromboembolismo, emorragie maggiori e mortalità, in pazienti capaci di automisurare l’INR o di autogestire la terapia rispetto a pazienti sottoposti a monitoraggio tradizionale del trattamento con derivati cumarinici.
I risultati delle metanalisi mostrano una significativa riduzione dell’incidenza degli eventi tromboembolici, pari a circa il 50%, nei pazienti che effettuano l’automisurazione dell’INR o l’autogestione della terapia rispetto al monitoraggio tradizionale. Per quanto riguarda invece l’incidenza delle complicanze emorragiche maggiori, la maggior parte degli studi indicano che non vi è una riduzione significativa di eventi quando i due sistemi di monitoraggio vengono messi a confronto, con l’unica eccezione del lavoro di Wells 12 che mostra invece una riduzione delle emorragie maggiori pari al 49%. Infine, l’utilizzo dei coagulometri portatili determina una riduzione della mortalità che varia dal 26% al 42%.
La metanalisi di Heneghan 15 non conferma questo dato su un campione di circa 6500 pazienti, mostra però una riduzione significativa della mortalità in pazienti di età superiore agli 85 anni, anche se questo sottogruppo era numericamente molto piccolo.
Non ancora chiari sono i risultati su un eventuale incremento della percentuale di tempo trascorsa nell’intervallo terapeutico (TTR) grazie all’uso dei coagulometri portatili, a causa di importanti differenze metodologiche nel calcolo di questo parametro tra gli studi pubblicati. Una sola metanalisi 12 riporta un incremento del TTR pari all’8% in pazienti che effettuano l’automonitoraggio o l’autogestione della terapia.
Uno dei vantaggi dell’utilizzo dei coagulometri portatili è la possibilità di effettuare un più stretto monitoraggio degli AVK in quanto, la possibilità di autogestire la terapia o di eseguire il test a domicilio o in distretti periferici quali ambulatorio del medico di medicina generale, poliambulatori, farmacie, non obbliga i pazienti a recarsi frequentemente presso il Centro Trombosi di riferimento.
Il lavoro di Matchar mostra che l’incremento medio annuo dei test eseguiti era pari a 22-24 INR nei pazienti che effettuano l’automisurazione del Tempo di Protrombina (PT) rispetto ai pazienti sottoposti al monitoraggio standard. Questo può in parte spiegare la riduzione degli eventi tromboembolici. Il lavoro inoltre dimostra che la soddisfazione dei pazienti e la qualità di vita è significativamente maggiore in coloro che effettuano l’autodeterminazione dell’INR rispetto ai pazienti che vengono invece monitorizzati in modo convenzionale 16 .

Decentramento della gestione
Il decentramento della gestione degli AVK può essere effettuato in diversi modi:

  • pazienti che afferiscono a distretti periferici,
  • pazienti che eseguono l’automisurazione dell’ INR (self-testing)
  • pazienti che eseguono l’autogestione della terapia (self-management).

I distretti
Questo tipo di decentramento prevede che il paziente si rechi in un distretto periferico (poliambulatorio, farmacia o ambulatorio del medico di medicina generale) dove può eseguire l’INR attraverso l’utilizzo del coagulometro portatile. L’operatore sanitario del distretto (medico, infermiere o farmacista) si occupa in questo caso non solo della determinazione del PT ma anche di raccogliere le informazioni utili alla prescrizione corretta della terapia (errata o mancata assunzione della dose prescritta, eventi avversi, farmaci interferenti, interventi chirurgici o manovre invasive).
La trasmissione al Centro Trombosi del valore di INR e dei dati anamnestici viene effettuata per lo più via web attraverso programmi dedicati. Al Centro Trombosi il medico elabora la terapia, stabilisce la data del successivo controllo e ritrasmette i dati al distretto. Questo modello di decentramento prevede che l’operatore sanitario venga adeguatamente istruito dal personale del Centro Trombosi circa il principio del test (PT INR), l’esecuzione ottimale del prelievo capillare, per minimizzare la variabilità dei risultati, e l’utilizzo del coagulometro portatile. Deve inoltre essere istruito circa la necessità di sottoporre il coagulometro portatile ad un controllo di qualità interno ed esterno almeno due volte l’anno o ogni qualvolta cambi il numero di lotto delle strisce reattive utilizzate. I controlli di qualità devono essere effettuati e sono sotto la diretta responsabilità del laboratorio del Centro Trombosi.
In letteratura esistono degli studi che mostrano come sia efficacemente possibile riorganizzare un Centro Trombosi adottando questo tipo di decentramento della terapia con AVK 17,18 .

Pazienti in self-testing
Si tratta di un decentramento della terapia con AVK in cui il paziente o un suo congiunto esegue il PT INR al proprio domicilio attraverso l’uso del coagulometro portatile. Anche in questo caso il risultato del test e l’anamnesi del paziente vengono trasmessi al Centro Trombosi per lo più via web.
Lo schema posologico del farmaco (Coumadin o Sintrom) viene elaborato dal medico del Centro Trombosi e rinviato al domicilio del paziente con il successivo appuntamento. In questo tipo di decentramento è necessario prevedere dei corsi educazionali teorico-pratici per il paziente, o da un suo congiunto, singolarmente.
E’ importante innanzitutto valutare le capacità cognitive di colui che dovrà eseguire l’INR, oggettivamente misurabili attraverso test validati clinicamente 19. Il paziente o il suo congiunto alla fine del corso educazionale dovrà dimostrare una buona attitudine all’esecuzione dell’INR mediante il coagulometro portatile e alla trasmissione al Centro Trombosi sia del risultato ottenuto che dei dati anamnestici.
Sono da escludere da questo tipo di gestione tutti i pazienti o loro congiunti che non siano in grado di eseguire il test e la trasmissione dei dati o che non siano sufficientemente motivati. La responsabilità dell’addestramento e dell’esecuzione dei controlli di qualità ricade sul Centro Trombosi che due volte l’anno, o al cambio del numero di lotto delle strisce reattive, deve eseguire una valutazione del funzionamento del coagulometro portatile 10,11 .
La sicurezza e l’efficacia di questo tipo di monitoraggio degli AVK è confermata dai risultati di uno studio sulla gestione di un gruppo di pazienti in self-testing al proprio domicilio attraverso un sistema di telemedicina 6. In questo studio un precedente periodo di terapia anticoagulante orale convenzionale, cioè monitorati presso il Centro Trombosi, è stato confrontato con un periodo successivo nel quale 114 pazienti hanno utilizzato un coagulometro portatile a domicilio. I pazienti sono stati divisi in due gruppi sulla base del tempo trascorso all’interno del range terapeutico (TTR) durante il periodo di terapia convenzionale. Il gruppo definito instabile (TTR 70 %) non hanno mostrato un significativo cambiamento del TTR (da 77 % a 75 %), mantenendo quindi una buona qualità della terapia. Pazienti in self-management In questo tipo di gestione il paziente o un suo congiunto esegue autonomamente il test di laboratorio mediante coagulometro portatile e sempre in autonomia elabora lo schema terapeutico attraverso l’utilizzo di un algoritmo ad hoc. Anche in questo tipo di monitoraggio del trattamento con AVK è indispensabile valutare le capacità cognitive di chi si occuperà della terapia (paziente o congiunto) e organizzare dei corsi educazionali teorico-pratici che istruiscano il paziente (o il congiunto) circa il corretto utilizzo del coagulometro portatile e l’elaborazione della posologia del farmaco assunto (Coumadin o Sintrom).
Sarebbe auspicabile che il paziente che autogestisce la terapia avesse a disposizione un algoritmo discusso e approvato da FCSA in modo da consentire una gestione il più possibile standardizzata della terapia. La responsabilità della corretta applicazione dell’algoritmo è del paziente ma il Centro Trombosi dovrà garantire una assistenza continua sia riguardo i controlli di qualità del coagulometro portatile che riguardo eventuali modifiche del dosaggio o sospensione degli AVK in particolari condizioni quali eventi avversi, interventi chirurgici, manovre invasive etc. o ogniqualvolta il paziente lo richieda. Uno studio 5 ha dimostrato come l’utilizzo di questo tipo di decentramento della terapia con AVK sia sicuro ed efficace quando il paziente venga adeguatamente selezionato, istruito e assistito dal Centro Trombosi di riferimento.

Pazienti in self-management
In questo tipo di gestione il paziente o un suo congiunto esegue autonomamente il test di laboratorio mediante coagulometro portatile e sempre in autonomia elabora lo schema terapeutico attraverso l’utilizzo di un algoritmo ad hoc.
Anche in questo tipo di monitoraggio del trattamento con AVK è indispensabile valutare le capacità cognitive di chi si occuperà della terapia, paziente o congiunto, e organizzare dei corsi educazionali teorico-pratici che istruiscano il paziente o il congiunto circa il corretto utilizzo del coagulometro portatile e l’elaborazione della posologia del farmaco assunto (Coumadin o Sintrom).
Sarebbe auspicabile che il paziente che autogestisce la terapia avesse a disposizione un algoritmo discusso e approvato da FCSA in modo da consentire una gestione il più possibile standardizzata della terapia. La responsabilità della corretta applicazione dell’algoritmo è del paziente ma il Centro Trombosi dovrà garantire una assistenza continua sia riguardo i controlli di qualità del coagulometro portatile che riguardo eventuali modifiche del dosaggio o sospensione degli AVK in particolari condizioni quali eventi avversi, interventi chirurgici, manovre invasive etc. o ogniqualvolta il paziente lo richieda.
Uno studio 5 ha dimostrato come l’utilizzo di questo tipo di decentramento della terapia con AVK sia sicuro ed efficace quando il paziente venga adeguatamente selezionato, istruito e assistito dal Centro Trombosi di riferimento.

Limiti e controindicazioni
In Italia il maggior limite all’utilizzo dei coagulometri portatili è rappresentato dai costi. Infatti l’acquisto del coagulometro portatile e delle strisce reattive è a carico esclusivamente del paziente che non beneficia, come per altri trattamenti cronici quali ad esempio il diabete mellito, di un intervento da parte del Sistema Sanitario Nazionale.
Uno studio recentemente pubblicato 20 ha dimostrato però che i costi sostenuti dal paziente che venga monitorizzato mediante coagulometro portatile sono inferiori (10 $ al mese) rispetto a quelli sostenuti con il monitoraggio convenzionale degli AVK (38 $ al mese).
Sono poche le controindicazioni note all’utilizzo di questi dispositivi portatili. Una condizione come la poliglobulia, con innalzamento dei livelli di ematocrito, sembra essere una controindicazione all’utilizzo dei coagulometri portatili. In letteratura non sono riportati dati in merito ma è la ditta produttrice che ne sconsiglia l’uso in pazienti con questo tipo di patologia.
Un’altra condizione che può controindicare l’utilizzo dei coagulometri portatili è la Sindrome da Anticorpi Anti-fosfolipidi (SAA). Uno studio 21 recentemente condotto su un gruppo di pazienti con SAA ha dimostrato che, soprattutto nei pazienti con triplice positività (anticorpi anti-cardiolipina, anticorpi anti-β2GPI e Lupus Anticoagulant), l’utilizzo del coagulometri portatili può determinare un incremento del rischio trombotico in quanto questi apparecchi danno una sovrastima dell’INR già per valori compresi tra 2.0 e 3.0.
In generale l’automisurazione dell’INR e l’autogestione della terapia appaiano efficaci e sicuri almeno quanto il monitoraggio tradizionale. Qualora il paziente lamentasse oggettive difficoltà logistiche a recarsi al Centro Trombosi e non volesse o non potesse assumere gli anticoagulanti orali diretti, che non richiedono un monitoraggio di laboratorio, l’utilizzo dei coagulometri portatili va proposto ai pazienti motivati e capaci come possibile alternativa, come raccomandato anche dalle Linee Guida Americane (ACCP 2012) 22.

Cenni normativi
Il Centro Trombosi deve rilasciare una certificazione del fatto che il paziente (un suo familiare o un eventuale altro operatore sanitario) è stato istruito all’uso del coagulometro portatile e pertanto è in grado di eseguire il test correttamente. Nel certificato deve comparire il nome del Medico e del Centro Trombosi responsabile della certificazione.
L’uso del coagulometro portatile sia in modalità self-testing che in modalità self-management deve comportare anche la sottoscrizione da parte del paziente (o del suo tutore) di un consenso informato sul monitoraggio della terapia con AVK mediante coagulometro portatile. Nel consenso informato deve essere specificata anche la modalità di comunicazione del risultato del test al Centro Trombosi (computer, fax, cellulare ecc.) e la modalità di ricezione della prescrizione terapeutica. Una copia di tale consenso va conservata presso il Centro Trombosi.

Conclusioni
I coagulometri portatili hanno dimostrato una buona performance migliorando la qualità della terapia anticoagulante orale rispetto al metodo tradizionale di monitoraggio a patto che siano periodicamente controllati soprattutto quando cambia il lotto delle strisce reattivo. L’educazione dei pazienti risulta essenziale per ottenere dei risultati ottimali in termini di qualità della terapia anticoagulante orale e della loro sicurezza. Il costo dell’apparecchio e delle strisce reattivo costituisce tuttavia un limite ancora importante ad un loro utilizzo più diffuso. Questi apparecchi possono rappresentare un’alternativa valida all’utilizzo degli anticoagulanti orali diretti e dovrebbero essere presentati ai pazienti come ulteriore opzione circa la scelta del trattamento.

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Francesco Marongiu

Professore Ordinario di struttura complessa Medicina Interna ed Emocoagulopatie - Policlinico Universitario di Monserrato dell'Università di Cagliari

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Doris Barcellona

Ricercatore in Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche "M. Aresu", Università di Cagliari e Unità Operativa Complessa di Medicina Interna e Emocoagulopatie, Azienda Ospedaliero - Universitaria di Cagliari

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