In assenza di profilassi i traumi maggiori comportano un rischio elevato di complicanze tromboemboliche venose, con un rischio di embolia polmonare (EP) sintomatica dell’ordine di 1 su 10 soggetti traumatizzati1,2.
La profilassi farmacologica è spesso pesantemente controindicata in questi individui, soprattutto in presenza di contusioni o ematomi cranici3, e le misure fisiche di prevenzione sono di dubbia efficacia e spesso inattuabili4. Dato che la disponibilità di filtri cavali inferiori rimovibili ha messo a disposizione della classe medica uno strumento di potenziale utilità per raggiungere l’obiettivo della prevenzione dell’EP in soggetti reduci da severi traumatismi, negli ultimi anni si è assistito al crescente ricorso a tali presidi pur in assenza di un adeguato sostegno scientifico5.
Giunge pertanto opportuna la presentazione al 27mo congresso della ISTH appena tenutosi a Melbourne, in concomitanza con la pubblicazione online nel NEJM, dei risultati di un importante trial multicentrico controllato eseguito in Australia, in cui 240 pazienti consecutivi reduci da un recente trauma di elevata severità (testimoniata da un Injury Severity Score > 15) con palese controindicazione alla profilassi farmacologica sono stati randomizzati a ricevere (122) oppure no (118) entro 72 ore dal trauma l’applicazione di un filtro cavale inferiore rimovibile6.
L’end-point primario dello studio era rappresentato dalla combinazione di EP sintomatica e morte da ogni causa entro tre mesi dal reclutamento. Tutti i pazienti avevano ricevuto, a misura della loro attuabilità, l’applicazione agli arti inferiori di presidi per la compressione pneumatica intermittente; ed in tutti era stata prevista l’instaurazione quanto più tempestiva di una adeguata profilassi farmacologica, con conseguente rimozione del filtro nel gruppo dei soggetti assegnati allo stesso. Il trial prevedeva l’ecoDoppler degli arti inferiori dopo due settimane o prima, se giustificato dallo sviluppo di sintomi di TVP; l’esecuzione dell’angioTC in caso di sintomi di EP; e l’autopsia in caso di decesso per cause incerte, in cui non fosse escludibile la complicazione embolica. I pazienti dei due gruppi erano confrontabili per quanto riguarda le caratteristiche demografiche, la tipologia e severità del trauma e la presenza di fattori di rischio aggiuntivi per TEV. Nei pazienti randomizzati all’applicazione del filtro (la cui tipologia era lasciata a discrezione degli sperimentatori), la procedura fu di fatto eseguita entro 24 ore nel 90% dei casi.
Non senza sorpresa per gli stessi investigatori, che avevano progettato lo studio con la manifesta intenzione di dimostrare la superiorità del filtro cavale rimovibile nei confronti della sua mancata applicazione, il posizionamento precoce del filtro non determinò la riduzione dell’end-point primario: 13.9% nel gruppo assegnato al filtro e 14.4% nel gruppo di controllo (HR = 0.99; 95 CI%: 0.51 – 1.94; P = 0.98) [Figura 1]. Tutto inutile quindi?
Se l’analisi era limitata al solo sviluppo di EP sintomatica (fatale o non fatale) negli 80 pazienti in cui la ripresa della profilassi farmacologica non era stata possibile prima di una settimana (analisi prevista dal protocollo come end-point secondario dello studio), episodi embolici furono registrati nei soli pazienti assegnati al gruppo di controllo (5, di cui 1 fatale). Con tutti i limiti di un’analisi secondaria destinata ad un sottogruppo scarsamente numeroso, sembra cioè di intuire che il posizionamento del filtro possa ancora risultare utile per la prevenzione dell’EP laddove l’instaurazione di una profilassi farmacologica non sia possibile entro una settimana dal trauma.
Figura 1. Incidenza cumulativa dell’end-point primario (EP sintomatica o morte) nei pazienti assegnati al filtro cavale rimovibile e nei controlli fino a tre mesi dal reclutamento
Tra gli altri end-points secondari, non fu registrata alcuna differenza tra i due gruppi in termini di sviluppo di TVP e di complicanze emorragiche maggiori o clinicamente rilevanti. Nel 5% dei pazienti assegnati al filtro, materiale trombotico risultò intrappolato nel filtro stesso all’atto delle procedura di rimozione.
Commento. Lo studio fa chiarezza sul ruolo dei filtri cavali rimovibili nella prevenzione primaria dell’EP in soggetti reduci da traumi così severi da controindicare la profilassi farmacologica. L’immediata collocazione del filtro (che rappresenta la prassi oggi più consueta) non sortisce lo scopo desiderato. Conviene attendere una settimana. Se si creano le condizioni per l’instaurazione di una adeguata profilassi farmacologica prima che sia trascorsa una settimana dal trauma, il filtro può essere evitato. Se invece queste condizioni non si creano, si profila (con tutti i limiti di una conclusione che scaturisce da un’analisi secondaria, e che pertanto richiede la conferma da studi maggiori impostati ad hoc) un vantaggio dal posizionamento del filtro. Con il risultato di evitare nei due terzi dei casi una procedura non esente da costi e da inconvenienti, ivi incluso – occorre dirlo – anche il non raro fallimento del tentativo di rimozione7.
Bibliografia
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