La ricerca delle condizioni di trombofilia ereditaria è al momento al centro di una rivalutazione da parte di esperti, relativamente a questioni che riguardano la loro effettiva utilità clinica.

Si sta assistendo a un incremento non giustificato dei test di trombofilia ereditaria per verificare il rischio di eventi tromboembolici. Questo non porta un vero vantaggio clinico perché la determinazione del rischio risulta da una complessa e spesso dinamica interazione di numerosi elementi congeniti e acquisiti. Per alcuni test non ci sono ancora sufficienti dati sul loro ruolo nell’aumento del rischio trombotico, mentre per altri è stata dimostrata l’assenza di una associazione sia per sviluppo di un primo episodio di tromboembolismo venoso (TEV) sia per le recidive.

Un sempre più diffuso uso improprio di tali test e la difficoltà da parte di non esperti di valutare correttamente i risultati, hanno reso la questione di notevole impatto clinico oltre che economico. La determinazione del rischio di eventi tromboembolici venosi e di recidiva, è la risultante di una complessa e spesso dinamica interazione di numerosi elementi congeniti e acquisiti.
Non è raro infatti trovare pazienti con una o più alterazioni genetiche che non hanno mai sviluppato eventi tromboembolici, a fronte di pazienti con spiccata familiarità e una densa storia personale in assenza di qualsivoglia marcatore trombofilico. Questo diventa ancora più rilevante in caso di eventi in soggetti di età avanzata, in cui il ruolo di eventuali condizioni congenite assume ancora minor rilevanza. Inoltre, nella pratica clinica si assiste all’esecuzione di pannelli di test molto estesi, che non dovrebbero appartenere all’attività clinica quotidiana in quanto del tutto privi di significato clinico attuale.
Per alcuni di questi infatti non sono ancora disponibili sufficienti dati a supporto di un loro ruolo nell’aumento del rischio trombotico (come nel caso del dosaggio del Fattore IX, XI o del PAI-1), mentre per altri è stato ampiamente dimostrata l’assenza di una associazione sia per sviluppo di un primo episodio di tromboembolismo venoso (TEV) sia per le recidive, (come nel caso dei polimorfismi a carico del gene dell’MTHFR). Le sole condizioni di trombofilia ereditaria associate ad un maggiore rischio di sviluppare eventi tromboembolici venosi sono i deficit degli inibitori fisiologici della coagulazione (Proteina C, Proteina S e Antitrombina) e le mutazioni a carico dei geni della protrombina e del fattore V di Leiden.

Di recente il New England Journal Medicine (NEJM) ha pubblicato un articolo1 che in accordo con quanto già espresso dall’American society of Hematology (ASH)2 e da altri autorevoli studiosi3, sottolinea come una richiesta routinaria degli esami di trombofilia rappresenta non solo un aggravio di costi, ma comporta anche dei risvolti negativi per il paziente. Non dobbiamo infatti dimenticare il rischio di falsa rassicurazione in pazienti con test negativi: l’assenza di una trombofilia non esclude lo svilupparsi di eventi tromboembolici. Queste raccomandazioni sottolineano come i risultati dei test per trombofilia congenita abbiano un impatto molto modesto sulla decisione della durata della terapia in pazienti che abbaino avuto eventi tromboembolici venosi. È noto che non ci sono differenze significative nel rischio di recidiva tra soggetti con e senza trombofilie ereditarie. Si consiglia quindi di selezionare i pazienti, limitando l’esecuzione dei test a particolari categorie quali coloro che hanno avuto episodi di tromboembolismo venoso in giovane età, specie se non provocati o secondari a fattori di rischio minori, pazienti con spiccata familiarità, pazienti con episodi recidivanti o con trombosi venose in siti inusuali. Va sottolineato tuttavia come i dati relativi al rischio di recidiva di soggetti con carenza degli inibitori fisiologici della coagulazione Proteina C, Proteina S e Antitrombina siano limitati. Pertanto la valutazione del rischio di recidiva in questi soggetti deve essere particolarmente attenta, in particolare quando si tratta di carenze di Antitrombina, in modo particolare in presenza di storia familiare di eventi tromboembolici severi.

Eseguire i test serve quindi ad avere una valutazione più completa per delineare un preciso profilo dei soggetti più a rischio, mantenendo comunque la consapevolezza che un test negativo non sempre coincide con una identificazione di basso rischio e che quindi non esclude la possibilità di un evento.
La contestualizzazione del risultato del test, così come la valutazione del suo impatto emotivo e psicologico sul paziente, andrebbe quindi effettuata prima ancora di effettuarne la richiesta.
In conclusione la ricerca di tali alterazioni deve essere effettuata in maniera responsabile e mirata, così come indicato anche dalla campagna di ‘Choosing Wisely’, limitandone l’esecuzione a particolari categorie di pazienti e non come screening basali in pazienti asintomatici, pratica che ha portato nel tempo a false paure tanto quanto a false certezze.

Bibliografia:

  1. Jean M.Connors Thrombofilia testing and venous thrombosis. N Engl J Med 2017;377;1177-1187.
  2. S.Middeldorp Inherited thrombophilia: a double-edged sword. Hematology Educ 2016; 2016:1-9.
  3. Scott M. Stevens et all Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. JThromb Thrombolysis 2016;41;154-164.

Elisabetta Cerchiara

Specialista in Ematologia, Policlinico Universitario Campus Bio Medico, Roma

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