Prevenzione farmacologica del TEV in soggetti con immobilizzazione dell’arto inferiore: lo studio CASTING

In assenza di profilassi farmacologica i soggetti con trauma dell’arto inferiore richiedente immobilizzazione sono esposti ad un rischio di tromboembolismo venoso (TEV) di un ordine di grandezza stimato attorno al 2% (1).

Sebbene vecchi e nuovi farmaci anticoagulanti a dosaggi profilattici si siano rivelati efficaci per la prevenzione del TEV in tali circostanze (2,3), a maggior ragione se si rende necessario un intervento chirurgico (4), c’è ampio dibattito sulla necessità di adottare con sistematicità una prevenzione farmacologica in tutti i soggetti che riportano un trauma dell’arto inferiore seguito da immobilizzazione. Grande scalpore avevano riportato qualche anno fa i risultati di un grande studio policentrico olandese in cui l’eparina a basso pm si era rivelata inefficace per la prevenzione del TEV in un’ampia serie consecutiva di soggetti con trauma degli arti inferiori (5).

Benché le maggiori linee guida raccomandino una prevenzione farmacologica in tutte le circostanze e per tutto il tempo in cui il soggetto non è in grado di caricare il peso sull’arto interessato (6-8), cresce l’esigenza di identificare i soggetti a basso rischio di complicanze tromboemboliche in cui la prevenzione non è necessaria. A tale scopo un gruppo di autori ha promosso un’iniziativa che ha interessato 15 strutture ospedaliere in Francia ed in Belgio per testare in un’ampia popolazione la sicurezza di non sottoporre a profilassi soggetti considerati a basso rischio sulla base di uno score identificato in precedenza e rivelatosi capace di discriminare tra soggetti ad alto e basso rischio di TEV (9). Lo studio è stato eseguito con disegno controllato e randomizzato, ed è stato recentemente pubblicato su Lancet (10).

Lo studio è stato eseguito con un disegno complesso, che prevedeva che le 15 strutture coinvolte adottassero a rotazione le modalità di prevenzione abituali o si basassero sullo score TRIP (cast) per distinguere i soggetti a cui destinare comunque la protezione per effetto di uno score alto da quelli che, per effetto di uno score basso, potevano essere randomizzati a ricevere oppure no la prevenzione. La tabella allegata riporta lo score TRIP (cast). Brevemente, un punteggio viene dato a ciascuna delle seguenti variabili: tipologia di trauma (da 1 a 3); sede e grado dell’immobilizzazione conseguente al trauma stesso (da 0 a 3); e caratteristiche del paziente (punteggi variabili a seconda dell’età, del peso corporeo, della storia personale e familiare e delle comorbidità). Sulla base di questo score, vengono definiti ad alto rischio i soggetti con punteggio > 7, a basso rischio quelli con punteggio < 7.

Sono stati arruolati 2108 pazienti, di cui (con l’adozione del criterio intention-to-treat) 603 assegnati al gruppo di controllo e 1505 al gruppo di intervento. Di questi ultimi, 1159 (77.0%) avevano uno score < 7. L’endpoint primario dello studio era la frequenza di eventi tromboembolici sintomatici fra i pazienti congedati senza profilassi nei tre mesi successivi.

Brevemente, nei 1159 soggetti con score < 7 che non avevano ricevuto profilassi farmacologica ed erano stati seguiti per tre mesi, l’incidenza di eventi tromboembolici sintomatici (8, pari allo 0.7%) in questo periodo risultò del tutto rassicurante. Difatti, il limite superiore dell’intervallo di confidenza (0.3 – 1.4%) era ben lontano da quello (2%) che era stato prefissato come il limite al di sopra del quale non si sarebbe potuto concludere per la sicurezza dell’approccio testato. Inoltre, per quanto riguarda gli endpoints secondari non fu rilevata alcuna differenza nell’incidenza cumulativa di eventi tromboembolici sintomatici ed in quella di emorragie tra i soggetti assegnati alla fase di controllo e quelli assegnati alla fase di intervento. È di grande rilievo il fatto che la frequenza di eventi tromboembolici sintomatici sia risultata inaspettatamente alta (2.7%) tra i pazienti con score > 7 che avevano ricevuto una corretta tromboprofilassi. Gli autori fanno notare che l’adozione dell’approccio testato ha comportato la riduzione del 26% della frequenza di prescrizione di farmaci ad uso preventivo.

Gli autori concludono che l’applicazione dello score TRIP (cast) ai soggetti candidati a prolungata immobilizzazione a seguito di frattura degli arti inferiori consente di individuare il considerevole numero di coloro a cui la profilassi può essere risparmiata con sicurezza. Dato il rigore dello studio e l’autorevolezza della rivista in cui è stato pubblicato, questi risultati offrono uno strumento prezioso per orientare le decisioni nella pratica clinica e per difendere le scelte effettuate nei non infrequenti contenziosi medico-legali che queste situazioni generano.

Bibliografia

1. Nemeth B, Cannegieter SC. Venous thrombosis following lower-leg cast immobilization and knee arthroscopy: from a population-based approach to individualized therapy. Thromb Res 2019;174 62–75.
2. Zee AA, van Lieshout K, van der Heide M, Janssen L, Janzing HM. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database Syst Rev 2017;8:CD006681.
3. Douillet D, Chapelle C, Ollier E, Mismetti P, Roy P-M, Laporte S. Prevention of venous thromboembolic events in patients with lower leg immobilization after trauma: systematic review and network meta-analysis with meta-epsidemiological approach. PLoS Med 2022;19:e1004059.
4. Samama CM, Laporte S, Rosencher N, et al. Rivaroxaban or enoxaparin in nonmajor orthopedic surgery. N Engl J Med 2020;382:1916-25.
5. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, et al. Thromboprophylaxis after knee arthroscopy and lower-leg casting. N Engl J Med 2017;376:515–25.
6. Samama C-M, Gafsou B, Jeandel T, et al. French Society of Anaesthesia and Intensive Care. Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis. Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:947–51.
7. Roberts C, Horner D, Coleman G, et al. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the use of thromboprophylaxis in ambulatory trauma patients requiring temporary limb immobilisation. Emerg Med J 2013;30:968–82.
8. Nicolaides AN, Fareed J, Spyropoulos AC, et al. Prevention and management of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2024;43:1-222.
9. Nemeth B, Douillet D, le Cessie S, et al. Clinical risk assessment model to predict venous thromboembolism risk after immobilization for lower-limb trauma. EClinicalMedicine 2020;20:100270.
10. Douillet D, Penaloza A, Viglino D, et al. Targeted prophylactic anticoagulation based on the TRiP(cast) score in patients with lower limb immobilisation: a multicentre, stepped wedge, randomised implementation trial. Lancet 2024 Feb 15:S0140-6736(23)02369-3. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02369-3 [Epub ahead of print].

Tabella. Score TRIP(cast) [9]

*ad esempio: ricovero ospedaliero, allettamento o viaggio per più di 6 ore, paralisi di un arto inferiore

^ad esempio: insufficienza cardiaca, artrite reumatoide, insufficienza renale, malattia infiammatoria intestinale, broncopneumopatia cronica ostruttiva