I farmaci anticoagulanti hanno lo scopo di curare o prevenire la trombosi, mediante lo scioglimento del trombo intravasale (si parla di “trattamento”) o impedendo che esso si riformi dopo un primo evento (si parla di “profilassi”).
A differenza di molti altri farmaci, l’efficacia e la sicurezza degli anticoagulanti non è sempre prevedibile quando il farmaco è somministrato a dose fissa. A volte diventa importante valutarne efficacia e sicurezza ed eventualmente aggiustare la dose mediante un test di laboratorio. A questo riguardo esistono, però, importanti differenze fra i diversi farmaci anticoagulanti.
Eparina non frazionata
Si somministra endovena o sottocute e quando usata per il trattamento richiede un continuo controllo di laboratorio mediante il test denominato “tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT)”. A seconda della condizione clinica i livelli terapeutici dell’APTT possono variare entro certi limiti: ad esempio, nel trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) o dell’embolia polmonare (EP) la quantità di eparina non frazionata da somministrare deve essere tale da allungare da 1.5 a 2.5 volte l’APTT del controllo normale. E’ importante ricordare che esistono diversi APTT disponibili in commercio che, a causa della loro differente formulazione, possono dimostrare un prolungamento variabile (sensibilità) alla stessa dose di eparina. Sfortunatamente, non esiste una adeguata standardizzazione fra i diversi APTT e, pertanto, l’intervallo terapeutico per l’APTT può occasionalmente differire dal classico 1.5-2.5. Il laboratorio è comunque in grado di determinare l’intervallo appropriato per il proprio APTT. L’eparina non frazionata, quando usata per la profilassi del TEV non necessita di norma di un controllo di laboratorio e la dose può essere fissa.
Eparina a basso peso molecolare (più comunemente nota come LMWH)
Si somministra sottocute, non necessita (in generale) di alcun controllo di laboratorio e la dose per il trattamento o la profilassi del TEV può essere fissa, sulla base della condizione clinica e del peso corporeo. Esistono casi particolari per i quali è necessario un controllo di laboratorio, che si esegue mediante il test per la misura dell’attività inibitoria del plasma al fattore Xa (anti-FXa). Questi riguardano la gravidanza, il trattamento prolungato, l’età pediatrica, l’insufficienza renale e tutti i casi per i quali si registrano eventi trombotici e/o emorragici in corso di terapia. In questi casi la dose di LMWH deve essere aggiustata in maniera da raggiungere livelli di anti-FXa pari a 0.5-1.0 Unità.
L’Uso di LMWH per la profilassi del TEV non richiede di regola alcun controllo di laboratorio.
Farmaci anti-vitamina (AVK)
Gli AVK (più comunemente noti come “cumadin” e “sintrom”) sono farmaci per uso orale. La dose di AVK efficace e sicura non può essere in alcun modo predetta sulla base della condizione clinica e/o delle caratteristiche del paziente. Pertanto, è richiesto un controllo di laboratorio continuo e frequente, mediante il quale è possibile individualizzare la dose nel singolo paziente. Il test usato è il tempo di protrombina (PT).
Nonostante i suoi indubbi vantaggi (semplicità di esecuzione, basso costo e buona dose-risposta al farmaco) il PT soffre di un notevole svantaggio: le varie tromboplastine del commercio, usate per il test, dimostrano una diversa sensibilità. Infatti, può accadere che lo stesso paziente possa essere giudicato adeguatamente anticoagulato, poco o troppo anticoagulato se il test è eseguito in laboratori che usano tromboplastine sensibili, poco o molto sensibili agli AVK.
E’ fondamentale tenere presente la questione in quanto, se non risolta, comporterebbe almeno due problemi pratici che limiterebbero di fatto l’uso di questa terapia salva-vita. Non potrebbero essere usati gli “intervalli terapeutici universali”, che sono emersi dagli studi clinici degli ultimi 30 anni e che hanno documentato l’efficacia e la sicurezza degli AVK in diverse condizioni cliniche. In ogni caso il paziente sarebbe costretto a riferirsi sempre allo stesso laboratorio, limitando di fatto la sua mobilità.
