Il lavoro, che si avvale di uno schema di facile interpretazione per la sospensione preoperatoria dei DOAC e per la loro ripresa nel post operatorio, riassume la maggioranza delle linee guida di stampo anglosassone sull’argomento (2-6).  Linee guida o documenti di consenso che, tuttavia, forniscono raccomandazioni prevalentemente di tipo condizionale perché basate su un ridottissimo numero di evidenze.

Lo studio PAUSE: gestione peri operatoria dei DOAC in pazienti con fibrillazione atriale

Lo studio principale attorno al quale ruotano molte delle raccomandazioni è lo studio PAUSE, pubblicato da Douketis, Spyropulos e colleghi nel 2019 (7). Il trial ha valutato un protocollo standardizzato per la sospensione e ripresa della terapia con DOAC per intervento chirurgico programmato in pazienti con fibrillazione atriale, basato sulle caratteristiche farmacocinetiche dell’anticoagulante in uso, sul rischio emorragico associato alla procedura e sulla funzionalità renale.

Il DOAC veniva sospeso un giorno (corrispondente a circa 36-42 ore) prima delle procedure a basso rischio emorragico e 2 giorni (corrispondenti a circa 60-68 ore) prima di quelle ad alto rischio. Le tempistiche erano raddoppiate solo se il paziente era in terapia con dabigatran e la clearance della creatinina era inferiore a 50 mL/min. L’anticoagulante veniva e ripreso un giorno dopo le prime e da due a tre gg dopo le seconde.

Lo studio ha documentato, accanto ad una incidenza effettivamente molto bassa di tromboembolismo, circa un 3% di complicanze emorragiche maggiori a 30 giorni nel pazienti sottoposti a procedure ad alto rischio emorragico [2,96% (95% CI; 0%-4,68%) in apixaban  2,95% (95% CI; 0%-4,76%) rivaroxaban]. L’incidenza di complicanze è stata  ritenuta accettabile (7).

Nuovi studi

Ma non tutti sembrano pensarla allo stesso modo, soprattutto in ambito chirurgico. In un recente lavoro (8) , seguito da un eloquente editoriale dal titolo “One Size Fits None: The Difficult Dilemma of Perioperative Anticoagulation Management” (9), i ricercatori della Mayo Clinic apparenti a reparti chirurgici esprimono preoccupazione per il numero ancora troppo elevato di complicanze gravi, soprattutto emorragiche, che si verificano nonostante l’applicazione dei “protocolli” per la sospensione dei DOAC, sottolineando l’importanza di una scelta personalizzata che si basi anche su parametri laboratoristici.

Il “position paper” FCSA sulla gestione peri operatoria dei DOAC

D’altra parte, più cauto rispetto ai colleghi anglosassoni è l’atteggiamento degli specialisti italiani che, in un documento di consenso pubblicato un paio di anni fa da parte della Federazione dei Centri per la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche (FCSA), affrontano la complessità del problema della gestione peri operatoria dei DOAC (10).

Il documento, che si basa necessariamente sull’esperienza di esperti a causa dei limitati studi disponibili, fornisce infatti suggerimenti per la gestione “a tutto tondo” del paziente in DOAC che va incontro ad una procedura chirurgica o interventistica programmata, tendo conto non solo dei molteplici paramenti clinici ma anche della multidisciplinarietà e della flessibilità che devono entrare in gioco in situazioni cliniche complesse, che solo in parte possono avvalersi di schematismi (10).

Viene infatti evidenziata l’importanza della valutazione clinico-laboratoristica del paziente, che si può avvalere anche del dosaggio plasmatico del DOAC prima dell’intervento chirurgico, al fine di escludere valori residui eccessivamente elevati. Ciò è particolarmente importante  in tutte le situazioni “ a rischio” come l’età avanzata, l’insufficienza renale  o epatica, la poli farmacoterapia, le procedure ad alto rischio emorragico ed altro.

Da ultimo, ma primo per importanza, il documento FCSA sottolinea la necessità di un team multidisciplanare per la gestione di pazienti ad alto rischio trombotico ed emorragico nel periopertaorio e, anche laddove questo non sia possibile, di un dialogo costante tra tutti gli specialisti che entrano in gioco nella gestione del paziente, in primis (ovviamente, diremmo noi) con il chirurgo che effettua l’intervento, al fine di valutare le appropriate tempistiche di sospensione e soprattutto di ripresa della terapia anticoagulante  (10).

Bibliografia

  1. Douketis JD, Spyropoulos AC. Perioperative Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA. Published online August 12, 2024. doi:10.1001/jama.2024.12708
  2. Spyropoulos AC, Brohi K, Caprini J, et al. Scientific and Standardization Committee Communication: Guidance document on the periprocedural management of patients on chronic oral anticoagulant therapy: Recommendations for standardized reporting of procedural/surgical bleed risk and patient-specific thromboembolic risk. J Thromb Haemost. 2019;17(11):1966-1972. doi:10.1111/jth.14598
  3. Andreotti  F, Geisler T, Collet  JP,  et al.  Acute, periprocedural and longterm antithrombotic therapy in older adults: 2022 update by the ESC Working Group on Thrombosis.   Eur Heart J. 2023;44(4):262-279.
  4. Douketis  JD, Spyropoulos  AC, Murad  MH,  et al.  Perioperative management of antithrombotic therapy: an American College of Chest Physicians clinical practice guideline.  Chest. 2022;162(5):e207-e243.
  5. Kietaibl  S, Ferrandis  R, Godier  A,  et al.  Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: joint ESAIC/ESRA guidelines.  Eur J Anaesthesiol. 2022;39(2):100-132.
  6. Horlocker  TT, Vandermeuelen  E, Kopp  SL, Gogarten  W, Leffert  LR, Benzon  HT.  Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (fourth edition).  Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.
  7. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469-1478. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431
  8. Zhang C, Bews K, Klemen ND, Etzioni D, Habermann EB, Thiels C. Thrombotic and Hemorrhagic Outcomes After Elective Surgery in Preoperatively Anticoagulated Patients. Mayo Clin Proc. 2024;99(7):1038-1045. doi:10.1016/j.mayocp.2023.12.010
  9. Jogerst KM. One Size Fits None: The Difficult Dilemma of Perioperative Anticoagulation Management.Mayo Clin Proc. 2024;99(7):1024-1026. doi:10.1016/j.mayocp.2024.05.009
  10. Squizzato A, Poli D, Barcellona D, et al. Management of DOAC in Patients Undergoing Planned Surgery or Invasive Procedure: Italian Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombotic Disorders and the Surveillance of the Antithrombotic Therapies (FCSA) Position Paper. Thromb Haemost. 2022;122(3):329-335. doi:10.1055/a-1715-5960