Terapia anticoagulante con AVK in gravidanza: lo studio

Uno studio, presentato al Congresso FCSA di Bologna e recentemente pubblicato sui Frontiers in Pediatrics, ha analizzato gli esiti clinici di oltre 300 gravidanze in donne in terapia con antagonisti della vitamina K (AVK) per la presenza di protesi valvolare cardiaca meccanica, seguite dall’ospedale di EMERGENCY in Sudan.

Nella realtà del Sudan c’è un ospedale dove l’eccellenza della cardiochirurgia ha incontrato gli alti standard terapeutici che caratterizzano i centri FCSA (Federazione Centri per la Sorveglianza della terapia Anticoagulante) italiani: è il Salam Center for Cardiac Surgery di EMERGENCY a Khartoum, dove dal 2017 è attiva una cooperazione con FCSA, portata avanti dalla Dott.ssa Nicoletta Erba. “Il problema principale è legato al follow up dei pazienti anticoagulati una volta che lasciano il Centro – spiega la Dott.ssa Suha Hassan, medico del Salam Center e co-autrice dello studio – i problemi politici del Sudan e le condizioni socioeconomiche dei pazienti giocano un ruolo centrale ed è difficile continuare a monitorarli. La sfida è grande, ma quando vedo piccoli miglioramenti sono estremamente orgogliosa del lavoro che svolgiamo qui per migliorare la vita delle persone”.

Erba descrive il lavoro fatto per riuscire a comunicare con le persone sul territorio: “Abbiamo alcune persone dedicate a chiamare telefonicamente chi non si presenta al controllo, sollecitandoli a venire. Non è semplice: non riusciamo a seguire tutti purtroppo, perché alcune persone si perdono”. Il lavoro metodologico svolto per capire che cosa succede a chi lascia il Centro, però, ha contribuito a ridurre la dispersione. “Adesso vogliamo agire anche sulla formazione, a vari livelli, affinché si possa costruire un patrimonio di conoscenza per i medici”, spiega l’esperta italiana.

Accanto all’attività clinica, il gruppo di EMERGENCY sta portando avanti anche quella di ricerca. Recentemente ha pubblicato un lavoro¹ sugli outcome di donne in gravidanza portatrici di protesi valvolare cardiaca meccanica in terapia con AVK. La situazione si è rivelata preoccupante a causa dell’elevata mortalità materno-fetale e gli esperti hanno richiesto un intervento multidisciplinare strutturato.

Ancora oggi, infatti, gli AVK (warfarin o acenocumarolo) sono la terapia ottimale per i pazienti che subiscono un intervento di sostituzione valvolare con protesi meccanica. Una terapia che, necessitando di continui controlli degli esami ematici (INR), risulta particolarmente difficile da gestire in una zona geografica dove la popolazione è sparsa su un territorio estremamente vasto e i centri in cui eseguire i test sono rarissimi. Ciò è reso ancora più complicato dal sopraggiungere di una gravidanza in quanto gli AVK, se assunti in certi periodi della gravidanza e a certi dosaggi, possono determinare danni al feto.
Per tale ragione, le linee guida² raccomandano, in alternativa, l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare (EBPM), che non attraversa la barriera placentare, nel primo trimestre (se il dosaggio giornaliero di warfarin richiesto è superiore a 5 mg) e dopo la 36° settimana. Tuttavia, l’EBPM non è altrettanto protettiva nei confronti delle trombosi materne, soprattutto se la terapia non può essere monitorata tramite il dosaggio dell’anti-Xa, cosa praticamente impossibile in Sudan. Per questo motivo (e per i costi spesso proibitivi legati all’utilizzo di EBPM), presso il Salam Center di Khartoum continuare la terapia con AVK è considerata l’opzione più efficace e sicura per le donne che vanno incontro ad una gravidanza (che viene comunque sconsigliata per il grave rischio materno-fetale) sino alla 36° settimana, quando viene comunque consigliato di passare ad EBPM.
Per capire l’efficacia e la sicurezza di questa procedura, i medici del Salam Center hanno raccolto i dati di tutte le donne in gravidanza con protesi valvolare meccanica in terapia con AVK da aprile 2017 a novembre 2021. Su 307 gravidanze sono state registrate 15 morti materne (4.9%), 24 eventi trombotici (7.8%) e 22 sanguinamenti maggiori (7.2%). Purtroppo, solo circa la metà delle gravidanze (49.8%) ha avuto esito positivo con un bambino nato vivo (ci sono stati 50 aborti terapeutici, 70 spontanei, 24 morti neonatali o peri-parto, 7 morti materne durante la gravidanza). Va sottolineato che i dati riguardo le malformazioni congenite dei nuovi nati non erano disponibili (le donne partorivano in ospedali diversi e la documentazione clinica non era facilmente reperibile).

Gli autori concludono che, a causa della complessità della gestione della gravidanza nelle donne con valvole meccaniche e della scarsità di centri di cura di terzo livello nell’area in cui vivono le pazienti, la mortalità materna è a un livello inaccettabile e richiede un intervento multidisciplinare strutturato. Ciò potrebbe avvenire attraverso una rete nazionale di supporto ostetrico che si potrebbe avvalere del counselling del Salam Center sulla gestione della terapia anticoagulante in caso di emorragia o trombosi. Inoltre, promuovere gli interventi di counselling materno potrebbe permettere di migliorare l’aderenza alle terapie e la tempestività delle cure.

Photo Courtesy: EMERGENCY Ong Onlus

Bibliografia