Un nuovo modello per la predizione del rischio emorragico in soggetti con fibrillazione atriale candidati ai DOAC: lo score DOAC

Si chiama come i farmaci (DOAC), ed è il nuovo nato di una lunga serie di modelli per la stratificazione del rischio emorragico in fibrillanti candidati alla terapia anticoagulante. Uno più inutile dell’altro. Basti dire che quello più affidabile (HAS-BLED) risale ai tempi in cui i dicumarolici erano la sola opzione di trattamento, tant’è vero che include un parametro (labilità dell’INR) inapplicabile alla terapia con i DOAC. Ora però si è fatto avanti un modello potenzialmente interessante, a cura di un gruppo di autorevoli ricercatori nordamericani (1).

Ricavato da uno studio registrativo (RELY) in cui il dabigatran era stato testato nei confronti della terapia dicumarolica in quasi 20.000 soggetti (2), e perfezionato con l’ausilio delle informazioni ricavate dagli oltre 12.000 soggetti reclutati nel registro GARFIELD-AF (3), il modello DOAC è stato poi validato con successo nella coorte degli oltre 25.000 soggetti reclutati in tutti gli studi registrativi di confronto tra DOAC e dicumarolici e meta-analizzati per gli scopi dell’indagine COMBINE-AF (4) e nei quasi 12.000 soggetti registrati nel RAMQ, un database amministrativo canadese (5). Ovviamente, in ciascuna delle coorti indagate si è fatto riferimento ai soli pazienti assegnati ai DOAC (prescindendo dalle dosi); e dalla validazione nella coorte dei soggetti meta-analizzati per gli scopi dell’indagine COMBINE-AF sono stati esclusi i soggetti trattati con dabigatran.

La tabella seguente riporta il modello, così come è stato ricavato e validato sulla base dei più sofisticati e moderni criteri statistici, così da garantirne la più completa affidabilità. In calce sono riportati i criteri per la sua interpretazione.

Le sole emorragie in funzione delle quali è stato calcolato lo score sono le emorragie maggiori. Va da sé che inevitabilmente per ognuna delle coorti analizzate si è tenuto conto, ai fini della definizione, dei criteri impiegati nei singoli studi. La valutazione si riferisce al primo anno di terapia antitrombotica; quindi, non si applica ai periodi successivi. Ne consegue che lo score dovrebbe essere ricalcolato al termine di ogni anno di trattamento. E’ interessante il rilievo che in ciascuna delle 4 coorti analizzate l’efficienza dello score, espressa dal ben noto indice statistico c’ (che corrisponde all‘area sotto la curva) è risultata nettamente superiore a quella dello score HAS-BLED, che ancora forma il parametro di riferimento generalmente accettato ed il criterio in base al quale valutare la rimborsabilità dei DOAC.

In conclusione, è stata scritta un’altra pagina esaltante della ricerca scientifica, che si aggiunge alle molte di questi ultimi mesi che hanno fatto seguito alla fine della pandemia. La svolta tanto attesa? Credo di si, anche se spetta ora ai clinici testare nella loro pratica giornaliera il valore del DOAC, che ha la potenzialità di colmare una lacuna di rilevanti proporzioni.

Nello spazio di pochi mesi la ricerca scientifica ha messo nelle mani degli operatori prima uno strumento (anzi due) per la valutazione del rischio emorragico in soggetti con tromboembolismo venoso (TEV) candidati all’anticoagulazione a lungo termine con i DOAC, il CHAP (6) ed il VTE-PREDICT (7), ed ora uno strumento per valutare il medesimo rischio in soggetti con fibrillazione atriale.

E’ evidente che se agli score CHAP o VTE-PREDICT chiediamo di aiutarci a scegliere tra gli individui con TEV idiopatico quelli da candidare con sicurezza al proseguimento dell’anticoagulazione, qui le cose stanno in modo ben differente. Il soggetto con TEV rischia la recidiva (quasi sempre curabile con successo), ed il rischio non cresce o cresce in modo irrilevante con l’età. Il fibrillante rischia lo stroke, ed il rischio aumenta sensibilmente con l’età. Basti pensare che il modello CHADS2-VASC prevede 1 punto in più per gli ultra75nni. Ad eccezione, pertanto, che in casi selezionati, al nuovo score chiederemo di aiutarci a scegliere i dosaggi più appropriati dei DOAC e di aiutarci ad identificare i soggetti candidabili alla chiusura dell’auricola sinistra, che si qualifica sempre più come strumento di grande valore per i soggetti ad alto rischio emorragico. Un aspetto negativo? Il nome. Quando parliamo di DOAC dovremo specificare se parliamo dello score o dei farmaci.

Bibliografia

1. Aggarwal R, Ruff CT, Virdone S, et al. Development and validation of the DOAC Score: a novel bleeding risk prediction tool for patients with atrial fibrillation on direct-acting oral anticoagulants. Circulation 2023;148:936-46.
2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–51.
3. Kakkar AK, Mueller I, Bassand J-P, et al. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD). Am Heart J 2012;163:13–9
4. Carnicelli AP, Hong H, Giugliano RP, et al. Individual patient data from the pivotal randomized controlled trials of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation (COMBINE AF). Am Heart J 2021;233:48–58.
5. Qazi JZ, Schnitzer ME, Côté R, et al. Predicting major bleeding among hospitalized patients using oral anticoagulants for atrial fibrillation after discharge. PLoS One 2021;16:e0246691.
6. Wells PS, Tritschler T, Khan F, et al. Predicting major bleeding during extended anticoagulation for unprovoked or weakly provoked venous thromboembolism. Blood Adv 2022;6:4605-16.
7. de Winter MA, Büller HR, Carrier M, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding with extended anticoagulation: the VTE-PREDICT risk score. Eur Heart J 2023;44:1231-44.