Il tromboembolismo venoso (TEV) rimane la prima causa di morte prevenibile nei pazienti ospedalizzati. Nonostante la dimostrata efficacia della tromboprofilassi farmacologica, questa risulta però ancora largamente sottoutilizzata soprattutto tra i pazienti ricoverati per una patologia medica acuta.

Il dato può essere almeno in parte spiegato dal timore delle complicanze emorragiche che ne potrebbero derivare, e dalla difficoltà di predirne lo sviluppo per la mancanza di idonei strumenti in contesti in cui il rischio emorragico non sia implicitamente prevedibile. A ciò si aggiunge la generale diffidenza sul valore degli score di volta in volta raccomandati per stratificare il rischio emorragico. Va detto però che gli score ai quali si fa abitualmente riferimento riguardano i pazienti candidati all’impiego di farmaci antitrombotici a dosi anticoagulanti per la terapia del TEV o la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale, dove automaticamente finiscono per avere scarso valore non solo per la loro intrinseca debolezza, ma anche e soprattutto per la inesorabilità di un trattamento che deve essere comunque impartito. Qui le cose non stanno così. Si parla di prevenzione e non di terapia, si parla di pochi giorni e non di mesi od anni, si parla di pazienti abitualmente anziani e con comorbidità che li espongono ad un alto rischio emorragico anche per basse dosi di farmaci antitrombotici, e soprattutto si parla di pazienti in cui ci sono alternative alla profilassi farmacologica.

Nel 2011 il registro IMPROVE BRS, che ha analizzato per questo scopo 11 fattori di rischio in più di 15.000 pazienti, ha permesso di individuare tra i pazienti ricoverati in ambiente internistico due popolazioni a differente rischio emorragico: una a basso rischio (punteggio < 7) ed una ad alto rischio (7+), che rappresentava circa il 10% del totale. Merita rilievo la considerazione che non si tratta di uno score ‘astratto’, ma di uno score derivato da popolazioni pertinenti in quanto trattate in larga prevalenza con i dosaggi raccomandati di eparina calcica od eparina a basso p.m. per finalità trombo-profilattiche. I fattori di rischio analizzati [per maggiori dettagli vedi figura] sono i seguenti (tra parentesi il punteggio assegnato): – insufficienza renale moderata [1]; – sesso maschile [1], – età 40-84 [1,5]; – cancro attivo [2]; – malattia reumatica [2]; – catetere venoso centrale [2]; – ricovero in unità di cure intensive [2]; – insufficienza renale severa [2.5]; – insufficienza epatica severa [2,5]; età 85+ [3,5]; – piastrine < 50.000/mmc [4]; – sanguinamento nei tre mesi precedenti il ricovero [4]; – ulcera duodenale attiva [4,5].

Questo score è rimasto però a lungo sottoutilizzato per la mancanza di conferme provenienti da casistiche diverse da quella in cui era stato derivato. Ma del tutto recentemente ne sono state prodotte ben due diverse validazioni, ciascuna delle quali ne ha ampiamente confermato la validità. Brevemente, nel 2016 sono stati pubblicati i risultati di uno studio prospettico di coorte condotto in 1668 pazienti ricoverati in area internistica¹. Nelle due settimane successive al ricovero furono registrate 45 complicanze emorragiche, di cui 31 maggiori e 14 clinicamente rilevanti. Fu registrata una differenza statisticamente significativa e clinicamente rilevante nel rischio di emorragie maggiori tra pazienti che avevano un IMPROVE BRS 7+ e quelli che avevano uno score < 7 (OR= 2.6; 95% CI, 1.1-5.9), ed una differenza al limite della significatività anche nel rischio di emorrragie clinicamente rilevanti (OR= 1.9; 95% CI, 0.9-3.7).

Più recentemente ne è stata fornita una seconda convincente validazione in un’ampia coorte di oltre 12.000 pazienti valutati retrospettivamente in un periodo compreso tra il 2012 ed il 2014². Gli eventi emorragici, sia maggiori che minori, sono stati considerati anche in questa indagine fino a due settimane dopo il ricovero e classificati secondo i criteri ISTH. Il tasso complessivo di sanguinamenti è risultato pari a 4.7% nei pazienti con score 7+ e pari a 2.1 % nei pazienti con score < 7 (OR= 2.3; 95% CI: 1.8–2.9); e quello di sanguinamenti maggiori rispettivamente 3.2% e 1.5% (OR= 2.3; 95 % CI: 1.6–2.9).

Il commento
Da un’analisi complessiva dei tre studi emerge che con l’ausilio dello score IMPROVE BRS è possibile identificare, tra tutti coloro che vengono ricoverati in Reparti di Medicina con patologie richiedenti una tromboprofilassi farmacologica, una percentuale oscillante tra il 10 ed il 20% in cui, per effetto di uno score di almeno 7 il rischio di emorragie maggiori è due volte più alto rispetto a coloro che hanno uno score inferiore. Siamo davanti a conclusioni importanti e ben documentate. Se, pertanto, non è più disattendibile stratificare il rischio tromboembolico dei pazienti internistici con l’aiuto di uno score validato (in primis il Padua Prediction Score), è parimenti indicato valutarne con l’IMPROVE BRS il rischio emorragico. Altrimenti abbiamo fatto solo la metà del percorso. Non ci dimentichiamo che siamo di fronte a pazienti fragili per effetto dell’età e delle comorbidità. Fatto confermato dall’insuccesso di quasi tutti gli approcci sin qui testati per valutare il beneficio/rischio del proseguimento della profilassi farmacologica oltre i 10-15 giorni iniziali (vedi post del 10 maggio).

Che fare in pazienti ad alto rischio tromboembolico che non soddisfano i parametri di sicurezza dell’IMPROVE BRS? La profilassi farmacologica convenzionale non è raccomandata. Di gran lunga preferibile ripiegare su quella fisica. Mi riferisco non tanto alle calze elastiche antitrombo (di dubbia utilità) quanto ai calzari capaci di esercitare intermittentemente una compressione pneumatica in grado di sollecitare la pompa venosa degli arti inferiori. Sono già disponibili nella maggior parte delle principali Strutture ospedaliere od universitarie. E dove non ci sono occorre sollecitarne l’approvvigionamento. Il costo di queste apparecchiature non è trascurabile, ma è ampiamente giustificato dal risparmio di eventi invalidanti e potenzialmente fatali.

Ne approfittiamo per informare i colleghi che eventualmente non ne siano già a conoscenza che è disponibile un’applicazione scaricabile gratuitamente su computer o cellulari (VTE Risk Calculator) che aiuta a calcolare rapidamente il beneficio/rischio della tromboprofilassi in Medicina con l’ausilio del Padua Prediction Score e dell’IMPROVE BRS.

Bibliografia

1. Hostler DC, Marx ES, Moores LK, et al. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE) bleeding risk score. Chest 2016;149:372-9.
2. Rosenberg DJ, Press A, Fishbein J, et al. External validation of the IMPROVE Bleeding Risk Assessment Model in medical patients. Thromb Haemost 2016;116:530-6.