La Dottoressa Sophie Testa è Direttore Medico dell’UOC Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologiche, Centro Emostasi e Trombosi, Istituti Ospedalieri di Cremona, ed è un’autorità di grande rilievo sia a livello nazionale che internazionale nel campo dell’Emostasi e della Trombosi. Attualmente riveste anche la carica di Presidente di FCSA (la Federazione Italiana dei Centri per la Sorveglianza delle Terapie Antitrombotiche). Da molti anni si dedica con passione e con successo alla tematica oggetto dell’attuale intervista.
Basta ascoltarla parlare una volta per rimanere contagiati dall’entusiasmo che trasmette. Dato che del tutto recentemente ha pubblicato i risultati di uno studio multicentrico osservazionale che ha affrontato specificamente il valore della misurazione di laboratorio in fibrillanti candidati alla terapia con i nuovi anticoagulanti orali ad azione diretta (NAO)1,2, ho pensato di intervistarla. Questa intervista integra e completa quella rilasciata dal Prof. Armando Tripodi un anno fa, alla quale rinviamo per maggiori dettagli.
Questa intervista è apparsa originariamente in data 01/06/2019 sulla pagina Facebook del Prof. Paolo Prandoni. Seguitelo!
Paolo Prandoni: Qual è stato lo scopo del lavoro?
Sophie Testa: Scopo del lavoro è stato quello di valutare la relazione tra i livelli farmacologici di dabigatran, apixaban e rivaroxaban e gli eventi trombotici/emorragici osservati nel primo anno di trattamento in soggetti con fibrillazione atriale non valvolare. Si è trattato di due lavori condotti successivamente nella medesima casistica. Nel primo abbiamo testato la relazione con gli eventi trombotici1, nel più recente la relazione con le complicanze emorragiche2.
Paolo Prandoni: Quale il razionale?
Sophie Testa: Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche gli inibitori della trombina (dabigatran) e del fattore Xa (apixaban, edoxaban e rivaroxaban) vengono somministrati a dosi fisse giornaliere, ad una delle due posologie disponibili stabilite in base a criteri clinici ed alla funzione renale, senza la necessità di controlli di laboratorio specifici per aggiustarne il dosaggio. Lo studio è nato proprio dall’evidenza dell’ampia variabilità inter-individuale dell’effetto anticoagulante, evidenziata per tutte le molecole sia per la prevenzione dello stroke nella fibrillazione atriale che per il trattamento del tromboembolismo venoso.
Paolo Prandoni: Perché i NAO vengono raccomandati a dosi fisse?
Sophie Testa: I NAO hanno mostrato un profilo farmacologico prevedibile nel paziente “standard”, caratteristica che ha determinato l’indicazione alla somministrazione di dosi fisse giornaliere senza la necessità di controlli dell’effetto anticoagulante indotto dalla terapia, nonostante sia stata dimostrata un’ampia variabilità della relazione dose/risposta. Ognuno dei quattro NAO è disponibile in due dosi al fine di adattare il trattamento nei soggetti a maggior rischio emorragico. Le indicazioni per la scelta della dose ridotta variano da farmaco a farmaco e devono tenere conto dell’età, del peso corporeo, della funzionalità renale e dell’eventuale associazione con farmaci interferenti.
Paolo Prandoni: Ci sono dati a sostegno dei possibili inconvenienti derivanti dalla somministrazione di dosi fisse per tutti i candidati alla terapia con NAO?
Sophie Testa: Si, le analisi condotte dalla Food and Drug Administration sugli studi registrativi dei quattro farmaci disponibili in pazienti affetti da fibrillazione atriale hanno mostrato una relazione tra i livelli di anticoagulazione misurati nella fase di stabilità del trattamento con test specifici e le complicanze emorragiche e tromboemboliche nell’anno di osservazione.
Paolo Prandoni: Ci sono test specifici per la misurazione dei NAO?
Sophie Testa: I test specifici per la misurazione dei NAO sono disponibili ed adattabili su tutti gli strumenti di coagulazione oggi utilizzati nei laboratori. Pur non trattandosi di test indaginosi, il problema dell’uso dei test specifici nella gestione dei DOAC non è così semplice. In ogni caso sta aumentando il consenso tra gli esperti sull’utilità di valutare mediante test di laboratorio l’attività anticoagulante dei NAO almeno in determinate circostanze, cosicchè numerose Società Scientifiche hanno fornito specifiche raccomandazioni, in particolare sull’utilizzo dei test nelle condizioni di urgenza/emergenza. Cresce in altre parole l’esigenza che questi test siano implementati sia nella routine che nell’attività d’urgenza degli ospedali.
Paolo Prandoni: Quali sono le caratteristiche principali dei recenti lavori?
Sophie Testa: Si è trattato di due studi multicentrici condotti nella medesima popolazione di 565 soggetti affetti da fibrillazione atriale. La misurazione specifica dei DOAC è stata effettuata a steady state entro il primo mese di trattamento, sia prima (prelievo a valle) che due ore dopo l’assunzione del farmaco anticoagulante (prelievo al picco). Sono stati registrati gli eventi trombotici ed i sanguinamenti maggiori, clinicamente rilevanti e minori occorsi nell’anno di osservazione. I livelli anticoagulanti di ciascun farmaco sono stati suddivisi in quartili, ed ogni risultato attribuito alle classi di riferimento.
Paolo Prandoni: Quali sono stati i risultati principali?
Sophie Testa: Brevemente, si è osservata un’incidenza francamente più elevata di eventi trombotici nei pazienti con i livelli inferiori di NAO misurati a valle, in particolare in coloro a maggior rischio cardiovascolare1; e per converso un’incidenza significativamente maggiore di complicanze emorragiche nel loro insieme nei pazienti con i livelli superiori di NAO misurati al picco2.
Paolo Prandoni: Queste conclusioni possono essere applicate anche a pazienti in trattamento con edoxaban?
Sophie Testa: Benchè lo studio non li abbia inclusi, per la esiguità di informazioni disponibili al tempo in cui lo studio stesso è stato programmato, è molto verosimile.
Paolo Prandoni: Quali conclusioni si possono trarre?
Sophie Testa: Benché sia prematuro trarre considerazioni conclusive, queste osservazioni sembrano indicare che i pazienti affetti da fibrillazione atriale in terapia con i NAO potrebbero beneficiare di una più accurata definizione della finestra terapeutica del trattamento anticoagulante al fine di aumentare la sicurezza e l’efficacia di questi trattamenti. È per questo motivo, cioè per meglio comprendere come utilizzare nella pratica clinica la misurazione dei NAO per identificare i pazienti a maggior rischio di eventi emorragici e/o tromboembolici, che è stato avviato lo studio MAS (Measure And See study), uno studio multicentrico prospettico destinato al reclutamento di una più ampia popolazione di pazienti in trattamento con i nuovi farmaci.
Bibliografia
- Testa S, Paoletti O, Legnani C, Dellanoce C, Antonucci E, Cosmi B, Pengo V, Poli D, Morandini R, Testa R, Tripodi A, Palareti G. Low drug levels and thrombotic complications in high-risk atrial fibrillation patients treated with direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost 2018 May;16(5):842-848.
- Testa S, Legnani C, Antonucci E, Paoletti O, Dellanoce C, Cosmi B, Pengo V, Poli D, Morandini R, Testa R, Tripodi A, Palareti G. Drug levels and bleeding complications in atrial fibrillation patients treated with direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost 2019 Apr 23. doi: 10.1111/jth.14457.
