Sulla terza rivista mondiale della Medicina clinica (JAMA) è stato pubblicato pochi giorni fa un articolo destinato a fare scalpore 1. Gli autori affrontano con una determinazione ed un rigore che hanno pochi precedenti nella letteratura flebologica il problema delle vene varicose, e valutano la loro associazione con complicanze vascolari potenzialmente gravi: trombosi venosa profonda (TVP), embolia polmonare (EP) ed arteriopatia periferica degli arti inferiori (PAD).
Premessa
Le vene varicose, in forma più o meno evidente, interessano più di un quinto della popolazione mondiale, e prediligono il sesso femminile. Sinora sono state considerate poco più che un problema estetico, ove si eccettuino i casi per fortuna infrequenti di evoluzione verso forme serie di insufficienza venosa cronica. C’era e c’è ancora la consapevolezza che aumentano il rischio di tromboflebiti superficiali (TVS). Ma dato che anche queste fino ad un recente passato sono state considerate patologie di poca importanza, e come tali immeritevoli di una terapia anticoagulante seria e prolungata, anche questo rilievo non ha contribuito a modificare l’atteggiamento della classe medica nei confronti di una condizione – le vene varicose – giudicata di scarso impatto sulla salute umana. Anzi, nemmeno meritevole di essere definita una patologia vera e propria, bensì poco più che un prezzo sul piano estetico da pagare alle gravidanze, all’obesità, all’eccesiva esposizione al sole, alla familiarità, ecc. Molti pazienti vengono congedati con una calza elastica, qualche crema protettiva, qualche blando veno-stimolante. Nei casi più eclatanti ricevono lo stripping safenico o trattamenti locali di varia tipologia cari ai chirurghi vascolari ed ai flebologi. Tutto qui. E’ così?
Intanto va detto che la presenza di vene varicose e/o altre manifestazioni di insufficienza venosa cronica aumenta considerevolmente il rischio di sindrome post-tromboflebitica in pazienti che hanno sviluppato una TVP 2. In secondo luogo, sulla base dei rilievi di uno dei più recenti modelli (DAMOVES) per la stratificazione del rischio di recidiva dopo il primo episodio di tromboembolismo venoso (TEV), le vene varicose rientrano tra i parametri utili per identificare i pazienti a rischio 3. Infine, negli ultimi anni numerose ricerche hanno prodotto la conclusiva dimostrazione che la TVS è tutt’altro che una malattia benigna, ed anzi se lasciata senza una adeguata terapia anticoagulante può esitare in inconvenienti seri, quali complicanze tromboemboliche venose, recidiva ed estensione della stessa TVS fino al raggiungimento della crosse safeno-poplitea o safeno-femorale 4. Data la frequenza con cui le vene varicose espongono al rischio di TVS, appare allora opportuno interrogarsi sulla loro presunta innocuità. E’ quanto hanno fatto gli autori dell’articolo che mi appresto a descrivere sommariamente, rinviando i lettori interessati ad una analisi più approfondita del testo integrale dell’articolo stesso.
Articolo di JAMA
Gli autori di questo fondamentale articolo hanno analizzato retrospettivamente un’ampia coorte costituita da quasi 213.000 soggetti (70% donne, età media 55 anni) con vene varicose reclutati tra il 2001 ed il 2003 nell’area di Taiwan, con esclusione di quelli che avevano già sviluppato le complicanze oggetto dell’indagine 1. Di questi soggetti fu analizzato il follow-up successivo per una durata mediana di 7.5 anni nel confronto con un numero identico di individui di controllo confrontabili per età, sesso ed i principali fattori di rischio per tromboembolismo venoso ed arteriopatie degli arti inferiori. L’incidenza annuale di TVP nei soggetti con vene varicose (6.55%) risultò considerevolmente più alta che nei controlli (1.23%; HR=5.30; 95% CI: 5.05-5.56).
Eventi embolici ed arteriopatie degli arti inferiori furono pure registrati con frequenza significativamente superiore nei soggetti con vene varicose che negli individui di controllo, ma il rapporto di rischio risultò in assoluto molto più piccolo, così da non poter escludere con certezza (a differenza che per la TVP) l’interferenza di fattori confondenti. Nel dettaglio, l’incidenza annuale di EP risultò 0.48% nel gruppo con vene varicose e 0.28% nel gruppo di controllo (HR=1.73; 95%: 1.54-1.94); e quella di PAD rispettivamente 10.73% e 6.22% (HR=1.72; 95% CI: 1.68-1.77).
Commento
Chi l’avrebbe detto? In questo crescendo di fattori di rischio per TEV che si arricchisce ogni giorno di qualche nuovo personaggio (vedi il ‘tempo trascorso davanti alla TV’ del post del 9 marzo) ora dobbiamo fare i conti anche con le vene varicose, e che conti! A differenza che per l’esposizione alla TV, qui la frequenza annuale di TVP in soggetti con vene varicose (6.5%) è considerevolmente più alta di quella (1-2%) attesa in popolazioni di controllo, e riguarda elettivamente la TVP piuttosto che la sua complicanza embolica. Il disegno dello studio non consente di stabilire se la TVP sia insorta su vena indenne o complicata da TVS. Gli autori non ci informano nemmeno sulla tipologia di TVP (spontanea o provocata). Ma ha poca importanza, perché l’analisi è stata aggiustata per la maggior parte dei fattori di rischio. Ne consegue che le vene varicose rappresentano un fattore indipendentemente associato con il rischio di TVP e lo accrescono, a parità di condizioni, di oltre 5 volte! Ed è interessante il rilievo che, con frequenza inferiore ma pur sempre significativa, accrescono anche il rischio di arteriopatia degli arti. Se si tratta di un rapporto causa-effetto o della condivisione di stimoli comuni di tipo flogistico o protrombotico non si sa. Personalmente propendo per la seconda ipotesi, ma potrei cambiare idea se flebologi e chirurghi vascolari mi convinceranno del contrario dimostrando che la rimozione delle vene varicose estingue i rischi.
Bibliografia:
- Chang SL, Huang YL, Lee MC, et al. Association of varicose veins with incident venous thromboembolism and peripheral artery disease. JAMA 2018;319:807-17.
- Kahn SZ, Comerota AJ, Cushman M et al. The post-thrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014;130:1636-619.
- Franco Moreno AL, García Navarro MJ, Ortiz Sánchez J, et al. A risk score for prediction of recurrence in patients with unprovoked venous thromboembolism (DAMOVES). Eur J Intern Med 2016;29:59-64.
- Decousus A, Prandoni P, Mismetti P,et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32.
