È stato dimostrato che nei pazienti con cardiopatia o arteriopatia periferica croniche questa combinazione è più efficace della sola terapia antipiastrinica, migliorando le condizioni di vita e sopravvivenza dei pazienti.
Nel gennaio scorso AIFA ha dato autorizzazione alla prescrizione (con piano terapeutico) di rivaroxaban 2,5 mg (due volte al dì) insieme ad aspirina per la prevenzione di eventi aterotrombotici nei pazienti con cardiopatia o vasculopatia periferica cronica ad alto rischio di complicanze. Tuttavia, la rimborsabilità a carico del SSN è attualmente limitata ai pazienti affetti da vasculopatia periferica cronica.
La possibilità di associare un anticoagulante con un antiaggregante è stata più volte messa alla prova negli anni scorsi in questa tipologia di pazienti, ma sempre con esito negativo a causa dell’importante aumento dell’incidenza di complicanze emorragiche. Un primo studio pubblicato nel 20111 ha usato la dose di rivaroxaban di 2,5 mg, due volte al dì, associata all’aspirina in pazienti con patologia coronarica acuta; questa dose è molto più bassa di quella impiegata nei pazienti con fibrillazione atriale o con tromboembolismo (una capsula da 20 mg 1 volta al dì). Lo studio ha dimostrato l’efficacia dell’aggiunta del rivaroxaban, ma anche una relativa sicurezza della dose così bassa in quanto l’aumento delle emorragie era stato contenuto, soprattutto a carico di quelle più gravi (quale le fatali o intracraniche).
Qualche anno dopo – nel 2018 – sulla base di questi risultati, un ampio studio ha del tutto confermato che le bassissime dosi di rivaroxaban unite all’aspirina si dimostravano efficaci, anche se accompagnate da un incremento delle emorragie2. Lo studio, chiamato COMPASS, è stato condotto su oltre 27.000 pazienti con patologia cronica cardiovascolare; questi sono stati randomizzati a tre diversi trattamenti: a) rivaroxaban 2,5 mg x 2 + aspirina 100 mg una volta al dì, b) rivaroxaban 5 mg x 2, e c) aspirina 100 mg una volta al dì.
Lo studio è stato interrotto prima del termine previsto, in quanto la riduzione degli eventi trombotici rispetto all’aumento di quelli emorragici (beneficio clinico netto) era risultato significativamente migliore nel gruppo trattato con rivaroxaban + aspirina rispetto a quello trattato con la sola aspirina.
Più recentemente lo studio VOYAGER PAD3, ha confermato analoghi vantaggiosi risultati del trattamento combinato (rivaroxaban + aspirina) nei pazienti con arteriopatia periferica dopo interventi chirurgici vascolari di riperfusione.
In conclusione, pazienti con patologia vascolare cronica (coronarica o periferica), che sono ad alto rischio di eventi e complicanze trombotiche acute e che finora erano trattati solo con terapia antipiastrinica (magari associando due farmaci aumentando in questo modo il rischio emorragico), possono ora ricevere una terapia combinata, con due farmaci che hanno differenti target: le piccole dosi di rivaroxaban riducono le tracce di trombina che si formano in circolo in questi pazienti, mentre l’aspirina riduce l’aggregabilità delle piastrine.
L’insieme di queste due effetti terapeutici riduce il rischio di aggravamento delle condizioni aterosclerotiche vascolari e migliora le condizioni di vita e sopravvivenza dei pazienti.
Bibliografia
- Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9-19.
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Yusuf S. Rivaroxaban in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2018; 378: 397-8.
- Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020; 382: 1994-2004.
