Lo studio ELAN ha dimostrato che somministrare i DOAC a poche ore dall’evento e in base alla grandezza della lesione permette di ridurre gli eventi ischemici e non aumenta il rischio emorragico.
Un quesito a lungo irrisolto nella pratica clinica è stato quando iniziare il trattamento con anticoagulanti diretti nei pazienti con fibrillazione atriale che hanno avuto un ictus cerebrale. Da una parte infatti c’è un alto rischio di recidiva precoce, dall’altra un elevato rischio di trasformazione emorragica della lesione.
“Questo dilemma negli anni ci ha sempre un pochino turbato – afferma Maurizio Paciaroni, responsabile della Stroke Unit di Perugia – Avevamo diversi studi osservazionali che dimostravano che c’era una forchetta di tempo nella quale il trattamento doveva essere iniziato, che erano le prime due settimane”.
L’aspetto interessante emerso da questi lavori era che tra i fattori predittivi più importanti, sia per quanto riguarda l’ischemia che per quanto riguarda l’emorragia, c’era la grandezza della lesione. “Ci siamo dunque focalizzati su questo, dando consigli con un livello di evidenza molto basso”.
Un recente studio cui Paciaroni ha partecipato, invece, ha randomizzato oltre 2.000 pazienti in base alla grandezza della lesione. I risultati hanno dimostrato che la finestra entro la quale iniziare il trattamento è di 48 ore per pazienti con lesioni piccole e con lesioni medie e 7 giorni in coloro che presentano una lesione grande.
Le precedenti linee guida parlavano rispettivamente di 3, 7 e 14 giorni.
“Si tratta di risultati importanti: il lavoro ha coinvolto pazienti provenienti da 15 Paesi”.
Sebbene non sia stato fatto uno studio vero e proprio di superiorità o non inferiorità, il lavoro parla chiaro: iniziare il trattamento più precocemente fa sì che ci sia una riduzione degli eventi ischemici, evidente soprattutto a 90 giorni.
“L’altro aspetto importante è che abbiamo sempre avuto paura della trasformazione emorragica, ma in realtà nello studio su 2000 pazienti se ne sono verificate solo 4, mentre a 30 giorni abbiamo avuto 52 recidive ischemiche. Lo studio ha dunque dimostrato che non dobbiamo preoccuparci tanto delle trasformazioni emorragiche, perché è il rischio ischemico che deve essere abbattuto in questa popolazione di pazienti”.
Il lavoro avrà probabilmente un impatto sulle linee guida, che in questo momento consigliavano tempi diversi per l’inizio dell’anticoagulazione a seconda della gravità dell’ictus: 1 giorno per un attacco ischemico transitorio, 3 per un ictus minore, 6 per un ictus moderato e 12 giorni per un ictus grave.
“Queste tempistiche erano basate su opinioni, con il nostro lavoro abbiamo portato i dati”, conclude Paciaroni.
