Come diagnosticare l’embolia polmonare in gravidanza

Di fronte ad un sospetto di embolia polmonare in gravidanza minimizzare i rischi dell’esposizione ad esami radiologici tutelando la sicurezza di mamma e bambino è tutt’oggi uno sfida per il clinico. I risultati di una recente meta-analisi confermano che alcuni algoritmi diagnostici consentono di escludere in modo efficace l’embolia polmonare nel 30-40% dei casi senza necessità di esami radiologici,  ma le donne sottoposte ad angio-TC rimangono ancora troppe.

Quando nel corso di una gravidanza subentrano manifestazioni cliniche suggestive di trombosi venosa profonda (TVP) di un arto, associate o meno a segni clinici di embolia polmonare (EP), il quesito ha una facile soluzione: si esegue un ecoDoppler venoso dell’arto e ci si regola di conseguenza. Ben diverso è il caso di manifestazioni che facciano sospettare una EP in assenza di TVP degli arti. Premetto che 1) con elevata frequenza donne in stato gravidico presentano sintomi aspecifici come mancanza di respiro, dolore toracico e/o tachicardia, soprattutto nell’ultimo trimestre della gravidanza, e che quasi mai tali manifestazioni risultano imputabili ad EP; 2) la pericolosità di indagini che espongono al rischio di radiazioni dovrebbe scoraggiarne l’impiego nel maggior numero possibile di casi; 3) molto raramente l’ecoDoppler venoso risulta utile in assenza di manifestazioni cliniche suggestive di TVP degli arti; 4) Il D-dimero in gravidanza è di scarsa utilità, in quanto cresce fisiologicamente, a misura che procede la gravidanza.

Negli ultimi anni due studi hanno affrontato in modo diretto il problema della diagnosi di EP in gravidanza: uno studio svizzero, il CT-PE¹ ed uno studio olandese, l’ARTEMIS², giungendo a conclusioni interlocutorie. Gli algoritmi testati si rivelavano si utili a dimostrarne la sicurezza, nel senso che in donne interpretate come esenti dalla complicanza embolica il follow-up successivo in assenza di terapia anticoagulante risultava indenne da rischi tromboembolici, ma meno utili in termini di efficienza, in quanto il ricorso all’angiografia polmonare risultava eccessivo (soprattutto nel CT-PE) e la conferma di EP non superava il 5% di tutti gli esami angiografici eseguiti. In entrambi gli studi l’utilità dell’ecoDoppler venoso degli arti si rivelava irrilevante.

In questi giorni si sono resi disponibili i risultati di una meta-analisi dei due studi a partenza dal database originale di entrambi per cercare di ‘strappare’ una soluzione che meglio coniugasse efficienza e sicurezza³. Allo scopo di armonizzarne l’interpretazione, la probabilità clinica pre-test, che nello studio svizzero¹ era stata valutata con lo score di Ginevra, è stata da valutatori indipendenti riespressa nei termini del più collaudato score di Wells (vedi tabella). Allo scopo poi di testare in questo contesto il valore di un algoritmo canadese, il PEGED⁴, mai sinora indagato in donne con sospetta EP in gravidanza, hanno classificato le donne, in base allo score di Wells, in tre gruppi: a probabilità clinica bassa (<4), intermedia (tra 4,5 e 6) ed alta (>6), ed hanno considerato come esenti da EP donne con probabilità bassa e D-dimero <1000 ng/ml e donne con probabilità intermedia e D-dimero <500. Ricordo che l’algoritmo originale svizzero prevedeva l’esclusione di EP solo in donne con bassa probabilità clinica e D-dimero <500, in altre parole aveva applicato alla gravidanza i criteri utilizzati al di fuori di questa; e che l’algoritmo olandese² già aveva adottato criteri simili a quelli dello score canadese⁴, in quanto in assenza di manifestazioni cliniche o strumentali di TVP degli arti e di emottisi ed in presenza di una plausibile alternativa diagnostica all’EP era sufficiente un D-dimero <1000 ng/ml per escludere la complicazione, negli altri il D-dimero doveva risultare <500 ng/ml.

Come era prevedibile, i risultati della meta-analisi hanno affossato l’algoritmo svizzero¹, la cui efficienza risultava palesemente deludente, ‘condannando’ quasi tutte le donne all’angioTC con il risultato poi di un esame negativo nel 95% dei casi; e dato simile valore all’uno e all’altro degli altri due algoritmi, quello olandese YEARS² (figura 1) e quello canadese PEGED⁴ (figura 2), grazie ai quali era possibile evitare con sicurezza il ricorso all’angioTC rispettivamente nel 30 e nel 40% dei casi.

Figura 1. Algoritmo YEARS modificato per la gestione di una sospetta embolia polmonare acuta in gravidanza (modificato da Van der Pol et al.)

Figura 2. Algoritmo sospetta EP in gravidanza, Kearon C et al.

La conclusione della meta-analisi è che per una ragionevole risposta al sospetto clinico di EP in gravidanza si dovrebbero usare l’uno o l’altro degli ultimi due. Problema risolto?

Anche con l’impiego dell’algoritmo olandese e di quello canadese la prevalenza di EP nelle donne indagate (dell’ordine del 4%) risulta inaccettabilmente bassa, e basso (dell’ordine del 5%) il riscontro di EP negli esami angiografici.

Vuol dire che continuiamo a sopravvalutare la probabilità di EP e che manchiamo di strumenti utili ad evitare un’indagine potenzialmente pericolosa come l’angioTC. Non ci sono alternative? Vorrei proporre un mio schema personale di approccio al problema. Va da sé che poi ognuno può regolarsi come crede.

Data la frequenza con cui una donna in stato gravidico presenta sintomi aspecifici come mancanza di respiro, dolore toracico e/o tachicardia non mi allarmo e non allarmo la paziente. Cerco di capire il contesto in cui la sintomatologia è comparsa, la frequenza degli episodi, tempi e modi della loro comparsa e risoluzione, il profilo psicologico della donna, la presenza di una storia personale o familiare di tromboembolismo venoso (TEV), la presenza di sintomi/segni di TVP a carico degli arti. Mi accerto dell’eventuale esistenza, se nota, di una trombofilia ereditaria. Mi accerto se sono subentrati fattori di rischio scatenanti di TEV, anche se di debole entità. Se da questa inchiesta non emergono elementi di preoccupazione e la probabilità clinica pre-test è bassa (<4) applicando lo score di Wells mi fermo, raccomando di indagare cause alternative (ad esempio uno stato anemico) e suggerisco un blando ansiolitico al bisogno. Non chiedo nemmeno il D-dimero, consapevole della sua scarsa affidabilità in gravidanza, a misura che procede lo stato gravidico. In presenza invece di alta probabilità clinica con l’adozione dello score di Wells, o comunque di storia personale o familiare di TEV, di trombofilia nota e/o di fattori scatenanti raccomando un D-dimero ed una ecografia venosa degli arti inferiori, non prima di aver prescritto una dose terapeutica di eparina a basso p.m. da mantenere sin quando la diagnosi embolica non è stata esclusa (cosa di cui nella discussione degli articoli pubblicati non si parla nemmeno, e che invece può risultare decisiva per salvare la vita ad una donna con EP!). Se il D-dimero è negativo escludo l’embolia. Se l’ecografia è positiva la confermo. Nelle ben più comuni eventualità che il D-dimero sia positivo e l’ecografia normale richiedo una radiografia del torace e la sola scintigrafia perfusionale del polmone, la cui interpretazione combinata ha dimostrato in mani esperte di essere conclusiva nella virtuale totalità dei casi, a maggior ragione in donne giovani esenti da patologie cardiorespiratorie confondenti⁵. E solo nei rari casi in cui permane l’incertezza diagnostica raccomando un’angioTC (o, laddove possibile, un approfondimento con scintigrafia ventilatoria). Con un costo accettabile, una irradiazione accettabile, ed una totale efficienza e sicurezza quale scaturisce dal bilancio di diverse centinaia di donne che nella mia vita professionale ho gestito in questo modo e seguito nel tempo è possibile dare alle donne in gravidanza con sospetta EP una risposta che coniuga efficienza, sicurezza, costo e buon senso. Gli algoritmi complicati e potenzialmente pericolosi lasciamoli ai ricercatori d’oltralpe.

Tabella. Score di Wells per la probabilità clinica di EP: bassa fino a 4, moderata tra 4.5 e 6, alta più di 6. TVP=trombosi venosa profonda; EP=embolia polmonare; TEV=tromboembolismo venoso

Bibliografia

1. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann Intern Med. 2018;169(11):766-773. doi:10.7326/M18-1670
2. Van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2019;380(12):1139-1149. doi:10.1056/NEJMoa1813865
3. Stals MAM, Moumneh T, Ainle FN, et al. Noninvasive diagnostic work-up for suspected acute pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data [published online ahead of print, 2022 Dec 22]. J Thromb Haemost. 2022;S1538-7836(22)07639-5. doi:10.1016/j.jtha.2022.11.025
4. Kearon C, de Wit K, Parpia S, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med. 2019;381(22):2125-2134. doi:10.1056/NEJMoa1909159
5. Sostman HD, Miniati M, Gottschalk A, Matta F, Stein PD, Pistolesi M. Sensitivity and specificity of perfusion scintigraphy combined with chest radiography for acute pulmonary embolism in PIOPED II. J Nucl Med. 2008;49(11):1741-1748. doi:10.2967/jnumed.108.052217