L’European Association for the Study of the Liver (EASL) ha recentemente rilasciato le indicazioni di trattamento per le persone con cirrosi epatica.
Sono state recentemente pubblicate le nuove line guida EASL (European Association for the Study of the Liver) focalizzate su prevenzione e terapia di sanguinamenti e trombosi in pazienti con cirrosi epatica1. Ecco le principali raccomandazioni.
Nei pazienti cirrotici le alterazioni degli esami di laboratorio (INR, aPTT, conta piastrinica, fibrinogeno) sono comuni, perché la maggior parte dei fattori della coagulazione sono sintetizzati nel fegato. Inoltre, ipersplenismo e ridotta sintesi epatica di trombopoietina contribuiscono alla bassa conta piastrinica tipica dei pazienti cirrotici. Non è raccomandato cercare di correggere questi parametri con la somministrazione di emoderivati o concentrati di fattori della coagulazione con lo scopo di prevenire il sanguinamento spontaneo (raccomandazione forte, livello di evidenza [LoE] 3).
Per quanto riguarda pazienti cirrotici che devono sottoporsi a procedure invasive, INR e aPTT non predicono il rischio di sanguinamento post-procedurale. Inoltre gli studi disponibili fino ad ora non hanno mostrato in maniera consistente un correlazione tra piastrinopenia, ipofibrinogenemia o risultati dei test viscoelastici e il rischio di sanguinamenti post-procedurali. Tuttavia vi sono delle eccezioni in cui la piastrinopenia potrebbe essere correlata col sanguinamento e vi è qualche evidenza, seppure in fase iniziale, che i test viscoelastici potrebbero aiutare a valutare meglio il bilancio emostatico. Quindi allo stato attuale nei pazienti cirrotici, l’uso dei test di coagulazione tradizionali o dei test viscoelastici, in generale, non è indicato per prevedere il rischio di sanguinamento post-procedurale; tuttavia possono essere usati per valutare la severità di malattia e il bilancio emostatico, e fornire un valore basale come guida per la gestione dei sanguinamenti post-procedurali (raccomandazione forte, LoE 3).
Non è raccomandata la correzione dell’INR prolungato con plasma fresco congelato per ridurre il rischio di sanguinamento post-procedurale (raccomandazione forte, LoE 2). La somministrazione routinaria di concentrati di complesso protrombinico per ridurre il rischio di sanguinamento post-procedurale è scoraggiata (raccomandazione debole, LoE 3).
Per quanto riguarda la piastrinopenia, nessuno studio ha valutato specificamente se la trasfusione piastrinica e gli agonisti del recettore della trombopoietina diminuiscano il rischio di sanguinamenti post-procedurali. Quindi, se la conta piastrinica è >50 x 109/L o il sanguinamento può essere controllato con emostasi locali, non sono raccomandati; se la conta piastrinica è 20-50 x 109/L in una procedura ad alto rischio di sanguinamento in cui emostasi locale non è possibile, non devono essere somministrati di routine ma valutati caso per caso; se la conta piastrinica è 9/L in una procedura ad alto rischio di sanguinamento in cui emostasi locale non è possibile, devono essere valutati caso per caso (tutte raccomandazioni forti, LoE 3/4).
La correzione routinaria della ipofibrinogenemia per ridurre il rischio di sanguinamento post-procedurale è scoraggiata (raccomandazione forte, LoE 4). L’uso routinario di antifibrinolitici (es. acido tranexamico) per ridurre il rischio di sanguinamento post-procedurale è scoraggiato (raccomandazione debole, LoE 4).
In pazienti cirrotici con sanguinamento da varici in atto, se si riesce ad ottenere emostasi con farmaci che riducono l’ipertensione portale e con terapia endoscopica, non è indicata la correzione delle anomalie coagulative (raccomandazione forte, LoE 3). Se non si riesce a controllare il sanguinamento, la decisione di correggere le anomalie coagulative deve essere valutata caso per caso (raccomandazione forte, LoE 3). L’acido tranexamico non deve essere usato (raccomandazione forte, LoE 2).
In pazienti cirrotici con sanguinamento in atto dovuto all’ipertensione portale, ma non da varici (es. gastropatia da ipertensione portale), il sanguinamento deve essere gestito con misure volte a ridurre l’ipertensione portale (raccomandazione debole, LoE 5). Anche in questo caso, se non si riesce a controllare il sanguinamento, la decisione di correggere le anomalie coagulative deve essere valutata caso per caso (raccomandazione forte, LoE 5). In pazienti cirrotici con sanguinamento in atto non dovuto all’ipertensione portale, la sede di sanguinamento deve essere inizialmente trattata con misure locali o procedure di radiologia interventistica (raccomandazione forte, LoE 4). Se queste misure non sono efficaci, la correzione di fattori contribuenti (insufficienza renale, infezione, sepsi, anemia) può ridurre il sanguinamento, mentre la correzione delle anomalie coagulative può essere considerata caso per caso (raccomandazione debole, LoE 5). L’uso routinario di agenti antifibrinolitici è scoraggiato (raccomandazione debole, LoE 5).
In generale, vi sono evidenze iniziali che l’uso dei test viscoelastici nei pazienti cirrotici con sanguinamento in atto è associato ad una riduzione dell’emotrasfusioni. Pertanto, i test viscoelastici, se disponibili, possono essere usati (raccomandazione forte, LoE 1). Inoltre, i pazienti cirrotici hanno uno stato di ipercoagulabilità che aumenta il rischio di sviluppare episodi di tromboembolismo venoso (TEV). Per cercare di prevedere quali pazienti svilupperanno trombosi degli arti inferiori e/o embolia polmonare, possono esseri utilizzati gli score predittivi (es. lo score di Padova) (raccomandazione forte, LoE 3), mentre l’uso di test di laboratorio (es. INR, aPTT, test viscoelastici) non è raccomandato (raccomandazione forte, LoE 5).
Nei pazienti cirrotici ad alto rischio di TEV, la profilassi anticoagulante con eparina a basso peso molecolare (EBPM) può essere raccomandata (raccomandazione debole, LoE 3). Nei pazienti con Child-Pugh A/B anche la profilassi con gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) può essere raccomandata, mentre i DOAC non sono raccomandati per i pazienti con Child-Pugh C (raccomandazione debole, LoE 2/4).
Per quanto riguarda il trattamento del TEV nei pazienti cirrotici, le linee guida affermano che:
- Gli antagonisti della vitamina K (AVK) devono essere usati con cautela, perché l’INR basale potrebbe essere alterato in questi pazienti. Quale sia il target INR più appropriato rimane oggetto di discussione. In pazienti cirrotici con Child-Pugh A, sia EBPM sia AVK sono opzioni ragionevoli. In pazienti con Child-Pugh B/C, in attesa di ulteriori dati, è raccomandata EBPM, mentre l’eparina non frazionata è il trattamento di scelta in caso di insufficienza renale (raccomandazioni deboli, LoE 4).
- I DOAC possono essere usati senza problemi nei pazienti cirrotici con Child-Pugh A. Devono essere usati con cautela nei pazienti con Child-Pugh B per la possibilità di accumulo. Non devono essere usati nei pazienti con Child-Pugh C (raccomandazioni forti, LoE 4).
Bibliografia
