Nonostante l’ampio utilizzo degli anticoagulanti orali diretti (DOAC), esistono condizioni cliniche, come la presenza di protesi valvolari cardiache meccaniche e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi ad alto rischio (triplice positività), in cui questi farmaci non si sono dimostrati sufficientemente efficaci e che pertanto richiedono ancora il trattamento con warfarin (Coumadin®) o, meno comunemente, acenocumarolo (Sintrom®). Recenti studi hanno inoltre dimostrato che anche in presenza di malattia cardiaca reumatica con fibrillazione atriale o di protesi valvolari aortiche On-X, considerate a basso rischio trombotico, il warfarin rimane la scelta terapeutica migliore.