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Un recente studio ha evidenziato che il 63% dei pazienti ricoverati per ictus o attacco ischemico transitorio mostrava una più bassa esposizione ai DOAC rispetto all’atteso e che era più frequentemente trattato con dosi più basse di quelle raccomandate.

Un numero crescente di pazienti in terapia con farmaci ad azione anticoagulante diretta (DOAC) vengono ricoverati con ictus ischemico e attacchi ischemici transitori (TIA). Al momento del ricovero è fondamentale la valutazione dell’assetto coagulativo e la misurazione della concentrazione plasmatica dei DOAC i cui risultati possono influenzare le decisioni in merito al trattamento in acuto.

Sebbene siano disponibili test specifici, molti centri ancora non misurano le concentrazioni dei DOAC in questi pazienti. Per questo motivo le conoscenze relative alla concentrazione plasmatica dei DOAC nei pazienti con ictus ischemico in fase acuta sono ancora limitate ma sono disponibili evidenze che suggeriscono un’elevata variabilità inter-individuale delle concentrazioni plasmatiche.

Nello studio osservazionale prospettico monocentrico condotto presso la Divisione di Neurologia di Heidelberg1, gli autori hanno valutato la concentrazione plasmatica dei DOAC in 211 pazienti ricoverati per ictus ischemico acuto o TIA (79 pazienti in terapia con apixaban, 20 in edoxaban, 88 in rivaroxaban e 24 in dabigatran), effettuando due prelievi di sangue sia al momento del ricovero ospedaliero che a 6 ore di distanza. La doppia misurazione ha consentito di effettuare l’analisi dell’esposizione farmacologica (calcolo dell’area sotto la curva) individuale in 179 pazienti in cui era noto l’orario dell’ultima assunzione del farmaco, utilizzando un’analisi farmacocinetica di popolazione, basata su modelli stabiliti per apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban. Le farmacocinetiche individuali sono state ottenute attraverso stima empirica.

L’analisi ha evidenziato che il 63% dei pazienti mostrava una più bassa esposizione ai DOAC rispetto all’atteso e che questi pazienti erano più frequentemente trattati con bassi dosaggi rispetto alle dosi raccomandate (odds ratio [OR], 2.125; 95% confidence interval [CI], 1.039 to 4.560; P=0,044).
I pazienti con le esposizioni farmacologiche più basse presentavano più frequentemente stroke ischemico rispetto a TIA (OR, 2,411; 95% CI, 1,254 to 4,638; P=0,008) e stroke a maggiore gravità (slope, 3,161; 95% CI, 0,741 to 5,58; P=0,011) I bassi livelli dei DOAC misurati al momento dell’evento si associavano all’ictus ischemico (OR, 4,123; 95% CI, 1,834 to 9.268; P=0,001) ma non risultavano associati alla gravità dell’evento (P=0,272).

In base a questi risultati di estrema rilevanza gli autori concludono che:

  1. Un’ampia popolazione di pazienti ricoverati con eventi ischemici cerebrali presenta bassi livelli di esposizione ai DOAC;
  2. questi pazienti hanno una maggiore probabilità di sviluppare ictus rispetto a TIA;
  3. I bassi livelli dei DOAC sono stati maggiormente rilevati nei pazienti trattati con basse posologie;
  4. La valutazione dell’esposizione ai DOAC correla maggiormente con l’evento clinico maggiore rispetto alla singola misurazione. La valutazione dell’esposizione al DOAC mostra quindi un valore predittivo maggiore per la gravità dell’ictus rispetto alla misurazione della concentrazione al momento dell’evento.

I risultati di questo studio hanno pertanto importanti implicazioni cliniche per la gestione dei pazienti in terapia con DOAC. Infatti, la relazione delle complicanze trombotiche con l’esposizione ai DOAC suggerisce l’importanza di un monitoraggio a lungo termine in cui possano essere identificati i pazienti con bassa esposizione all’anticoagulante e, di conseguenza, adattate le dosi dei farmaci al fine di ridurre il rischio di ictus ischemico.

Bibliografia

  1. Rizos T, Meid AD, Huppertz A, Dumschat C, Purrucker J, Foerster KI, Burhenne J, Czock D, Jenetzky E, Ringleb PA, Haefeli WE. Low Exposure to Direct Oral Anticoagulants Is Associated with Ischemic Stroke and Its Severity. J Stroke. 2022 Jan;24(1):88-97. doi: 10.5853/jos.2020.04952. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35135063; PMCID: PMC8829480.