L’analisi dei dati dello studio CARAVAGGIO ha confermato l’efficacia e la sicurezza dell’anticoagulante orale diretto apixaban anche nel paziente in chemioterapia. L’assunzione di questo farmaco evita la somministrazione sottocutanea di eparine, particolarmente fastidiosa per le persone che stanno curando un tumore.

Apixaban è sicuro ed efficace anche per pazienti in trattamento chemioterapico. A confermarlo è uno studio condotto di recente da Marina Verso e i colleghi dell’Università di Perugia, in Italia, e pubblicato sull’European Journal of Cancer1.

Le malattie neoplastiche rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di eventi tromboembolici venosi. In alcune casi, questi ultimi sono la prima manifestazione clinica di una neoplasia che ancora non si è manifestata o i cui sintomi non sono ancora stati in grado di portare alla diagnosi. Più spesso, però, la trombosi venosa profonda (TEV) o l’embolia polmonare complicano un quadro già definito di neoplasia durante il suo decorso, in particolare dopo un intervento chirurgico o nel corso di un trattamento chemioterapico. Infatti, se già la malattia in sé rappresenta un forte stimolo trombotico, anche i trattamenti necessari per controllarla si aggiungono come ulteriori condizioni di rischio tromboembolico.

La forte spinta trombotica presente nel paziente con cancro attivo comporta talvolta anche la comparsa di recidive in corso di trattamento anticoagulante; in particolare, è noto che questo può accadere se il trattamento è condotto con farmaci anti Vitamina K. Uno studio ormai storico, lo studio CLOT 2, condotto nel 2003, dimostrò che la dalteparina a dosi anticoagulanti era più efficace del warfarin nel prevenire le recidive di TEV nel paziente oncologico nei sei mesi successivi all’evento tromboembolico. Questo importante risultato ha consentito di trattare con maggiore efficacia questi pazienti. Tuttavia, l’uso dell’eparina per iniezione sottocutanea comporta un notevole disagio per i pazienti, già gravati da trattamenti molto invasivi per la malattia neoplastica.

L’avvento degli anticoagulanti orali diretti ha aperto nuove possibilità. Nel corso degli ultimi anni sono infatti stati pubblicati due grandi studi randomizzati di confronto con la dalteparina: nel 2018 lo studio HOKUSAI-Cancer con edoxaban3 e nel 2020 lo studio CARAVAGGIO con apixaban4. Entrambi hanno dimostrato la non-inferiorità dell’anticoagulante diretto rispetto al trattamento con dalteparina sia per l’efficacia, sia per il rischio emorragico. Si è aperta così la possibilità per i pazienti di evitare lunghi trattamenti iniettivi e il disagio che questi comportano. Resta tuttavia una preoccupazione nei medici che devono prescrivere tali trattamenti in relazione alle possibili interferenze farmacologiche tra questi farmaci e i chemioterapici necessari a contrastare l’evoluzione della neoplasia: le possibili interferenze farmacologiche potrebbero infatti rendersi responsabili di una riduzione delle concentrazioni dell’anticoagulante, con il rischio di una mancata efficacia o, al contrario, del loro aumento, con un possibile maggiore rischio emorragico.

L’analisi realizzata dai ricercatori italiani sui dati dello studio CARAVAGGIO, condotto con apixaban, ha mostrato risultati molto incoraggianti. Infatti, gli autori hanno osservato oltre 350 pazienti trattati con apixaban alla dose di 5 mg ogni 12 ore e contemporaneamente sottoposti a vari schemi di chemioterapia. In questa coorte nessuna differenza è stata rilevata nella prevalenza di recidive di tromboembolismo venoso, di sanguinamenti maggiori o di morte rispetto al gruppo di pazienti in trattamento con dalteparina. Lo studio ha incluso pazienti trattati con schemi di terapia molto differenti, fornendo così dati confortanti per una vasta categoria di trattamenti. I risultati dello studio confermano quello che la pratica clinica di questi ultimi anni ha rilevato, con l’ampia diffusione che questi trattamenti hanno avuto dal 2018 ad oggi nel paziente oncologico con tromboembolismo venoso.

Resta tuttavia da sottolineare che il laboratorio consente la determinazione delle concentrazioni plasmatiche degli anticoagulanti diretti; pertanto questa possibilità di valutazione nel singolo caso deve essere sempre considerata. In particolare, qualora ci sia la concomitanza di più trattamenti potenzialmente interferenti o quando si tratti di pazienti a rischio trombotico o emorragico particolarmente elevati, la misurazione delle concentrazioni è uno strumento utile al clinico per valutare l’adeguatezza del trattamento anticoagulante.

Bibliografia

  1. Verso M, Munoz A, Bauersachs R, Huisman MV, Mandalà M, Vescovo G, Becattini C, Agnelli G. Effects of concomitant administration of anticancer agents and apixaban or dalteparin on recurrence and bleeding in patients with cancer-associated venous thromboembolism. Eur J Cancer. 2021:48:371-381. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2021.02.026
  2. Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, Rickles FR, Julian JA, Haley S, Kovacs MJ, Gent M. Randomized comparison of low-molecular-weight heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer (CLOT) investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349(2):146-53. https://doi.org/10.1056/nejmoa025313
  3. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D, Grosso MA, Kakkar AK, Kovacs MJ, Mercuri MF, Meyer G, Segers A, Shi M, Wang TF, Yeo E, Zhang G, Zwicker JI, Weitz JI, Büller HR; Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):615-624. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1711948
  4. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM, Cohen A, Bauersachs R, Brenner B, Torbicki A, Sueiro MR, Lambert C, Gussoni G, Campanini M, Fontanella A, Vescovo G, Verso M; Caravaggio Investigators. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1599-1607. https://doi.org/ 10.1056/NEJMoa1915103