È noto come il tromboembolismo venoso (TEV) ed il cancro siano strettamente correlati: il cancro è infatti associato a un aumento del rischio tromboembolico di circa 7 volte e lo sviluppo di TEV rappresenta un fattore prognostico negativo indipendente nei pazienti oncologici.
Lo stato protrombotico associato al cancro è complesso ed è responsabile della genesi del TEV attraverso una combinazione di meccanismi, che includono una interazione diretta con il sistema coagulativo, la stasi venosa ed il danno endoteliale. Il rischio di TEV è maggiore in presenza di metastasi e durante i trattamenti chemioterapici. Per tale motivo, alcuni trial clinici condotti negli scorsi anni avevano valutato l’opportunità di una prevenzione del TEV in pazienti oncologici in trattamento chemioterapico, attraverso l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare (EBPM). I risultati di tali studi, pur dimostrando una riduzione significativa dell’incidenza di TEV di circa il 50% a favore dell’EBPM, avevano evidenziato un effetto assoluto complessivamente modesto in una popolazione di pazienti oncologici non selezionati (riduzione del rischio assoluto di circa 2%).
Pertanto, gli studi CASSINI e AVERT, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati sul New England Journal of Medicine, hanno cercato di identificare un gruppo di pazienti oncologici a più elevato rischio trombotico, attraverso l’utilizzo di uno score validato (Khorana score). I pazienti così selezionati sono stati randomizzati a ricevere un anticoagulante orale diretto a dosaggio profilattico (rivaroxaban 10 mg/die nello studio CASSINI; apixaban 2.5 mg 2 volte/die nello studio AVERT) oppure placebo. I risultati di tali studi hanno evidenziato una riduzione del rischio di TEV statisticamente significativa (HR 0.41 per AVERT, con 95% CI 0.26-0.65) o ai limiti della significatività (HR 0.66 per CASSINI, con 95% CI 0.4-1.09), a fronte di un aumento del rischio di emorragie maggiori (HR 1.96 per CASSINI e HR 2.0 per AVERT).
Complessivamente, quindi, attraverso l’identificazione di una popolazione a più alto rischio trombotico, l’efficacia della profilassi anticoagulante è risultata associata ad un beneficio maggiore in termini assoluti (riduzione del rischio assoluto di TEV del 2.8% nello studio CASSINI e del 6% nello studio AVERT), rispetto a quello evidenziato in studi passati condotti su una popolazione meno selezionata di pazienti oncologici.
Tuttavia, seppure gli studi CASSINI e AVERT abbiano dimostrato l’efficacia di rivaroxaban e apixaban in questo contesto clinico, l’aumento del rischio emorragico legato all’utilizzo di farmaci anticoagulanti rende necessario un ulteriore miglioramento nella selezione dei pazienti. Tale obiettivo necessita di una stratificazione del rischio trombotico più precisa, che possa includere anche variabili potenzialmente importanti e non attualmente non contenute nello score di Khorana (es. tipo di chemioterapia, stadiazione delle neoplasie, pregresso TEV, fattori di rischio minori multipli), e dell’identificazione dei pazienti a più alto rischio emorragico.
Per un ulteriore approfondimento sui risultati dei due studi clicca qui.
Bibliografia
- Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2019;380:711-9.
- Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 2019;380:720-8.
- Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C, et al. Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol 2009;10:943-9.
- Agnelli G, George DJ, Kakkar AK, et al. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med 2012;366:601-9.
- Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007;5:632–634.
