Ogni anno si verificano circa 300.000 morti per problemi legati all’obesità. È stato stimato che se non si interviene tempestivamente, la prevalenza dell’obesità aumenterà fino al 58% circa entro il 2030.
L’aggiustamento della dose di un farmaco sulla base del peso del paziente è una questione che riguarda molti farmaci, pertanto la farmacocinetica e la farmacodinamica dei NAO nei pazienti obesi dovrebbero essere studiate per ottenere una miglior comprensione della loro efficacia e sicurezza.
Abbiamo rivisto la letteratura attuale, in particolare i dati relativi al peso corporeo e all’indice di massa corporea (BMI) dei pazienti arruolati nei principali studi registrativi dei 4 NAO in commercio. I livelli plasmatici dei farmaci mostrano una grande diversità in base al peso corporeo, ma poiché questa diversità non è stata tradotta in significatività statistica, non vi è stata raccomandazione per un dosaggio differenziato del farmaco che è pertanto a dose fissa per tutti.
Dall’esame dei trials clinici sui NAO si evince che la frequenza dei pazienti con peso corporeo >di 100 Kg variava tra il 14,3% e il 19,4%; inoltre l’analisi dei sottogruppi ha mostrato che i risultati degli endpoint primari erano migliori nei pazienti che pesavano meno di 50 Kg rispetto a quelli con peso maggiore, pertanto è probabile che negli obesi, l’uso di dosi più elevate di NAO, rispetto alle dosi fisse raccomandate, potrebbero essere più efficaci.
Breuer et al. hanno riportato un caso di ictus cerebrale in un paziente obeso (BMI 44,7, peso 153 Kg) in trattamento con dabigatran. I livelli plasmatici al picco di dabigatran erano 50 ng/mL che è un valore inferiore al 25° percentile dei livelli terapeutici del farmaco. La diminuzione della clearence della creatinina e l’uso concomitante degli inibitori di pompa protonica sono stati considerati come possibili cause dell’episodio di ictus.
In un altro caso riportato da Safourisa et al. riguardava un paziente obeso non diabetico (24 Kg, BMI 39,6) in terapia con dabigatran 150 mg x 2 per fibrillazione atriale non valvolare, che ha manifestato un episodio di ictus. La clearance della creatinina di questo paziente era 132 ml/min e i livelli di dabigatran erano inferiori a quelli terapeutici. I case report relativi a pazienti in cura con dabigatran sono più frequenti rispetto a quelli relativi ad altri NAO, ma la maggior frequenza potrebbe essere solo una conseguenza della sua precedente introduzione sul mercato. Tuttavia, riteniamo che possa essere più razionale, nei pazienti obesi, utilizzare farmaci a minor eliminazione renale (vedi: rivaroxaban 66%; apixaban 27%; edoxaban 35%) a causa dell’aumento della clearance della creatinina in questa popolazione.
In conclusione, riteniamo che un confronto tra dosi e fisse e dosi più elevate dei NAO nella popolazione obesa potrebbe fornire conoscenze più adeguate sul dosaggio più efficace in questi pazienti.
A cura di
Emilia Cancellieri
Dipartimento di Medicina di Laboratorio – Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona
