L’effetto dell’ablazione transcatetere sugli esiti tromboembolici a lungo termine in pazienti con fibrillazione atriale (FA) rimane incerto (1,2). Le attuali linee guida raccomandano la prosecuzione della terapia anticoagulante orale dopo un’ablazione riuscita nei pazienti considerati a rischio significativo di tromboembolismo (3,4). Tuttavia, tali indicazioni si basano principalmente su studi osservazionali in quanto fino ad ora non sono stati condotti studi clinici randomizzati volti a confrontare la sospensione della terapia anticoagulante con la sua prosecuzione in pazienti con FA sottoposti efficacemente ad ablazione.

Lo studio ALONE-AF

Lo studio ALONE-AF ha valutato se l’interruzione della terapia anticoagulante orale possa comportare un minor numero di eventi avversi (ictus, embolia sistemica e sanguinamento maggiore) rispetto alla prosecuzione del trattamento in pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere almeno un anno prima, senza evidenza di recidiva (5).

Questo studio clinico randomizzato in aperto è stato condotto in 18 centri in Corea del Sud. Sono stati inclusi pazienti dai 19 agli 80 anni con storia di FA, a rischio intermedio o alto di tromboembolismo (CHA2DS2VASc score ≥1 per gli uomini e ≥ 2 per le donne).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad ECG di controllo ad ogni visita di follow up e ad un ECG-Holter 24-72 h almeno ogni 6 mesi. Veniva raccomandato un monitoraggio aggiuntivo (anche tramite dispositivi indossabili), in caso di sintomi suggestivi di aritmia. Una recidiva di aritmia atriale veniva definita dal rilevamento di una FA, flutter atriale o tachicardia atriale, di durata maggiore o uguale a 30 secondi, tramite almeno due sessioni di monitoraggio ECG o ECG Holter 24-72h.

L’età media degli 840 adulti inclusi nello studio era 64 anni (SD 8); il 24% erano donne, il CHA2DS2-VASc score medio era 2,1 (SD, 1.0), e il 67,6 % aveva una FA parossistica. I parametri ecocardiografici documentavano dimensioni mediane dell’atrio sinistro nella popolazione considerata di 40 mm (IQR 37-43) e una frazione mediana di eiezione del ventricolo sinistro del 60% (IQR 57-66%). La clearance della creatinina media era di 85 mL/min (SD14).

Trattamento e follow-up

Sono state incluse nello studio 840 persone, 417 sono state randomizzate a sospendere e 423 a continuare la terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC), che nel 78% dei casi era apixaban 5 mg, nell’ 8,7% dei casi rivaroxaban 15 mg e nel 7,3% dei casi rivaroxaban 20 mg. Nel complesso, dosi “standard” sono state prescritte all’85,6% dei pazienti e dosi ridotte a 61 pazienti (14,4%), 14 dei quali (23%) presentavo i criteri per la riduzione del dosaggio.

Un numero molto limitato di pazienti assumeva anche terapia antiaggregante piastrinica (8,6% nel gruppo che ha sospeso l’anticoagulante e il 5% del gruppo in trattamento con DOAC). Circa il 90% dei soggetti ha completato i due anni di follow-up. Una recidiva di aritmia atriale è stata documentata rispettivamente nel 9,6% e nell’8,7% dei casi.

A 2 anni l’outcome primario (composito di stroke, embolia sistemica ed emorragia maggiore) si è verificato in un solo paziente (0,3%) del gruppo che ha interrotto la terapia anticoagulante orale e in 8 pazienti (2,2%) nel gruppo che l’ha continuata (differenza assoluta, –1.9 punti percentuali [95%CI, -3,5 to -0,3]; P = 0,02). L’incidenza cumulativa di stroke ischemico è stata bassa e simile nei due gruppi (0,3% nel gruppo che ha sospeso e 0,8% in quello che ha proseguito il DOAC), senza differenze significative; mentre, come atteso, si è verificato un numero più elevato di emorragie maggiori nel gruppo che ha continuato la terapia anticoagulante (1,4% vs 0%; differenza assoluta, –1.4 punti percentuali [95%CI, −2,6 to −0,2]).

Commento

Dopo un anno dall’ablazione transcatetere per FA in assenza di recidive aritmiche, il rischio dell’outcome composito di stroke, embolia sistemica ed emorragia maggiore è risultato minore dopo la sospensione della terapia anticoagulante, rispetto alla sua prosecuzione. Questo risultato è stato dovuto principalmente alla riduzione delle emorragie maggiori mentre l’incidenza di complicanze ischemiche è risultata simile nei due gruppi. Va notato che questi pazienti sono particolarmente sani con FA parossistica, atrio sx normale, ottima frazione di eiezione del Ventricolo sinistro e ottima funzione renale. Ciò rende conto del basso numero di eventi registrati.

Questi dati sono apparentemente in contrasto con quelli del trial CABANA del 2019, che non ha documentato una riduzione significativamente dell’endpoint composito primario di morte, ictus invalidante, sanguinamento grave o arresto cardiaco nei pazienti con FA trattati con ablazione transcatetere, rispetto a quelli trattati con terapia medica (1).

Il più recente studio OPTION del 2025 ha incluso pazienti con rischio di ictus da moderato ad elevato sottoposti ad ablazione della FA e ha dimostrato che la successiva chiusura dell’auricola atriale sinistra seguita dall’interruzione della terapia anticoagulante ha ridotto le complicanze emorragiche mantenendo una bassa incidenza di ictus rispetto alla prosecuzione della terapia anticoagulante orale (6).

 

Bibliografia
  1. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation. JAMA. 2019; 321(13):1261-1274. doi:10.1001/jama.2019.0693
  2. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-1316. doi:10.1056/NEJMoa2019422
  3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:1161/CIR.0000000000001193
  4. Van Gelder IC, RienstraM, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. doi:1093/eurheartj/ehae176
  5. Kim D, Shim J, Choi EK, et al. Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The ALONE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(14):1246-1254. doi:10.1001/jama.2025.14679
  6. Wazni OM, Saliba WI, Nair DG, et al. Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2025;392(13):1277-1287. doi:10.1056/NEJMoa2408308