Le trombosi venose distali isolate sono trombosi che coinvolgono le vene sotto al ginocchio e nello specifico le vene peroneali, tibiali posteriori e anteriori (vene assiali), e le vene gemellari e soleali (vene muscolari)1.

Seppure alcune differenze siano state riportate tra le trombosi assiali e le trombosi muscolari, in termini di caratteristiche anatomiche e presentazione clinica, la prognosi a 3 mesi è risultata sovrapponibile, e vengono pertanto considerate una singola entità omogenea2. Le trombosi venose distali isolate sono una manifestazione abbastanza comune di tromboembolismo venoso e rappresentano circa il 20-50% delle trombosi venose profonde3-4.

La storia naturale e la rilevanza clinica delle trombosi venose distali isolate sono ancora argomenti di discussione. Se da un lato è noto che la maggior parte delle trombosi venose prossimali origina nelle vene distali, dall’altro il rischio di estensione prossimale è ancora incerto. Lo studio CALTHRO5, studio prospettico in cieco volto a valutare specificamente l’evoluzione delle trombosi distali sintomatiche in assenza di trattamento, ha mostrato che più del 90% si risolvono spontaneamente e solo un 3% si estende al distretto prossimale dopo una settimana. Tuttavia, il 7.8% dei pazienti presentava una complicanza tromboembolica (trombosi venosa profonda o embolia polmonare) al follow-up a 3 mesi. Questi dati suggeriscono che la maggior parte delle trombosi venose distali isolate sono autolimitanti, ma vi sono alcuni casi che richiedono diagnosi precoce ed adeguato trattamento.

Oggetto di discussione è anche il rischio di recidiva. Una metanalisi condotta su dati individuali ha evidenziato che il rischio di recidiva tromboembolica delle trombosi venose distali è circa 5 volte inferiore a quello delle trombosi venose prossimali6, ma non è comunque irrilevante nel lungo termine. Uno studio prospettico7 ha valutato 88 pazienti con trombosi distale isolata sintomatica, trattati con regimi diversi a seconda dell’eziologia (le forme idiopatiche con antagonisti della vitamina K per 3 mesi e le forme secondarie con eparina a basso peso molecolare per 30 giorni). Durante un follow-up mediano di circa 2 anni, l’incidenza di recidive trombotiche è stata 7.4 per 100 pazienti-anno, e sono emersi sesso maschile e neoplasie come fattori di rischio per recidiva. Un altro studio retrospettivo recentemente pubblicato³ ha valutato 280 pazienti con trombosi distale isolata sintomatica, trattati per 4-6 settimane con eparina a basso peso molecolare. Durante un follow-up medio di circa 3.5 anni, l’incidenza di recidive trombotiche è stata 4.4 per 100 pazienti-anno. Trombosi a genesi idiopatica e anamnesi di tromboembolismo sono risultati associati con un incremento del rischio di circa 2 volte all’analisi multivariata.

Le recenti linee guida dell’American College of Chest Physician (ACCP) pubblicate nel 2016 contemplano due opzioni terapeutiche, seppure con basso livello di raccomandazione (grado 2C), in pazienti con una trombosi venosa distale isolata: terapia anticoagulante oppure monitoraggio ecografico seriato. La terapia anticoagulante è consigliata in presenza di sintomi severi o fattori di rischio per estensione della trombosi, quali d-dimero positivo, estesa trombosi (lunghezza >5 cm, diametro massimo >7mm, o coinvolgente vene multiple), trombosi localizzata vicino alle vene prossimali, assenza di fattori di rischio transitori, presenza di neoplasia attiva, precedente trombosi, e in pazienti ospedalizzati. In assenza di sintomi severi o fattori di rischio per estensione e/o in pazienti ad elevato rischio di sanguinamento, viene consigliato di eseguire un monitoraggio ecografico seriato per 2 settimane ed iniziare la terapia anticoagulante solo se si verifica estensione della trombosi. Se l’estensione rimane confinata al distretto distale, la terapia anticoagulante è suggerita (grado 2C); mentre se l’estensione raggiunge le vene prossimali, la terapia anticoagulante è raccomandata (grado 1B). Le linee guida consigliano inoltre di tenere sempre in considerazione anche la preferenza del paziente8. Queste raccomandazioni un po’ contraddittorie derivano dall’incertezza sul rapporto rischio/beneficio della terapia anticoagulante nelle trombosi distali, dato il rischio contenuto di progressione e di recidiva trombotica.

Lo studio CACTUS4, recentemente pubblicato, ha randomizzato 259 pazienti ambulatoriali con trombosi distali isolate a basso rischio di estensione (assenza di neoplasia attiva o precedente trombosi) al trattamento con nadroparina o placebo per 6 settimane. I pazienti sono stati reclutati in 23 centri in Canada, Francia e Svizzera, tra il 2008 ed il 2014. Non è stata evidenziata alcuna differenza significativa tra i due gruppi nell’outcome composito di efficacia (estensione della trombosi ai distretti prossimali, trombosi prossimale controlaterale, embolia polmonare) che si è verificato nel 3.3% dei pazienti nel gruppo nadroparina e nel 5.4% dei pazienti nel gruppo placebo (p=0.54), mentre eventi emorragici (maggiori e clinicamente rilevanti) si sono verificati nel 4% dei pazienti nel gruppo nadroparina vs. 0% nel gruppo placebo (p=0.0255). Gli autori hanno pertanto concluso che non è stato evidenziato un vantaggio significativo nel trattare le trombosi distali isolate in pazienti a basso rischio. Tuttavia, bisogna tenere in considerazione che questo studio è stato interrotto precocemente (erano inizialmente stati previsti 286 pazienti per gruppo) per difficoltà nel reclutamento.

Le opzioni terapeutiche per le trombosi distali isolate sono sovrapponibili alle trombosi venose profonde prossimali: eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare o fondaparinux per la fase acuta, e poi eventuale embricazione con antagonisti della vitamina K1. La durata consigliata dalle linee guida ACCP è 3 mesi8, tuttavia vi sono protocolli nazionali che considerano durate più brevi (ad es. eparina a basso peso molecolare per 4-6 settimane9). Vi è ancora limitata esperienza con i nuovi anticoagulanti orali diretti, perché solo le trombosi con estensione prossimale sono state incluse negli studi registrativi randomizzati controllati. Vi è uno studio italiano in corso (lo studio RITDS) volto a valutare l’efficacia di rivaroxaban (15 mg due volte al giorno per le prime 3 settimane, seguito da 20 mg una volta al giorno) in pazienti con trombosi venose distali isolate randomizzati a durata standard di trattamento (12 settimane) vs. durata ridotta (6 settimane)10.

Bibliografia

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  4. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H, Brisot D, Diard A, Faisse P, Barrellier MT, Hamel-Desnos C, Jurus C, Pichot O, Martin M, Mazzolai L, Choquenet C, Accassat S, Robert-Ebadi H, Carrier M, Le Gal G, Mermilllod B, Laroche JP, Bounameaux H, Perrier A, Kahn SR, Quere I. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol. 2016;3(12):e556-e562.
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  9. Gruppo di lavoro per le linee guida sul tromboembolismo venoso della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi. Linee Guida per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso. Haematologica 2003; 88(s 18): 1–62.
  10. Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Isolated Distal Deep Vein Thrombosis (RIDTS). Available at: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02722447 [Accessed 26 November 2017].