Il D-dimero (DD) può aumentare nel sangue in molte condizioni cliniche, anche in assenza di un evento trombotico. E’, quindi, sbagliato pensare che un aumento del DD in un paziente senza altri sintomi clinici, significhi inevitabilmente che c’è un processo trombotico in atto, o che questo processo si possa instaurare nell’immediato futuro. Le ragioni della scarsa specificità del DD per la trombosi non sono note, ma si pensa che lo stato infiammatorio e altre condizioni cliniche (tumori, chirurgia recente, emorragie, presenza di aneurismi, esercizio fisico, emolisi ecc.), possano giocare un ruolo importante, anche in assenza di trombosi.

Non considerare adeguatamente che il DD sia scarsamente specifico per la trombosi comporta una serie di problemi, che potrebbero essere rilevanti. Anzitutto, taluni pazienti potrebbero essere iniziati alla terapia antitrombotica il che, non solo non ha senso, ma comporterebbe un rischio emorragico inaccettabile e spese inutili per il SSN. Il secondo aspetto importante è che, a fronte di un DD elevato, il medico potrebbe decidere di intraprendere una serie di indagini (invasive e costose), quali l’ultrasonografia per compressione (CUS) degli arti e la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC), nel tentativo di documentare una trombosi venosa profonda degli arti, o una embolia polmonare e perfino la ricerca ossessiva di tumori nascosti, cose del tutto ingiustificate, in mancanza di sintomi specifici.

Il comportamento virtuoso dovrebbe essere non prescrivere la misura del DD, come test di screening in soggetti apparentemente sani. Purtroppo ciò non sempre avviene e il risultato è una discreta quantità di pazienti con DD inaspettatamente elevato, che ha portato alla definizione di una nuova patologia “la ddimerite”, per la quale non c’è una spiegazione e questa situazione espone il paziente ad ansietà e stress evitabili.

Il consenso SISET sull’uso del D-dimero

Recentemente, la Società Italiana di Emostasi e Trombosi (SISET) ha preparato un consenso sull’uso del DD, basato sulla disanima della letteratura e sul consenso di esperti. Il documento è stato pubblicato dall’American Journal of Hematology (1), nel quale è riassunta la posizione della Società Scientifica.

In sintesi, la misura del DD è utile nelle seguenti condizioni:

  • Esclusione del tromboembolismo venoso (TEV) nel paziente ambulatoriale sintomatico

    In questi casi si suggerisce la raccolta e l’assegnazione di un punteggio per alcuni segni clinici, rilevati da un breve questionario e da una attenta anamnesi (valutazione clinica pre-test, nota come score di Wells), unitamente all’esecuzione della misura del DD. Se il DD risulta inferiore al cut-off del metodo e lo score di Wells ha un valore numerico prossimo a zero, il TEV è estremamente improbabile e quindi la diagnosi può essere esclusa senza eseguire la CUS degli arti o la TAC per escludere il TEV. L’alternativa a questo modo di procedere sarebbe fare a tutti CUS e TAC, cosa evidentemente improponibile. Non è ancora certo se questo iter diagnostico sia sicuro e efficace in alcune categorie di pazienti, quali le gravide, i pazienti ospedalizzati e quelli con cancro attivo.

  • Usare i livelli di D-dimero, insieme ad altri criteri clinici, per decidere la durata ottimale della terapia antitrombotica dopo un primo evento di TEV

    Studi clinici di intervento, hanno mostrato che un soggetto che ha valori di DD persistentemente sotto il cut-off del metodo, fino a tre mesi dalla fine della terapia anticoagulante, potrebbe sospendere la terapia. Resta da stabilire se il DD sia da misurare nei mesi successivi e riprendere la terapia in caso di positività, ma non ci sono dati. Al momento questa procedura è ritenuta abbastanza sicura per i pazienti che assumono antagonisti della vitamina K (coumadin), ma non per quelli che assumono anticoagulanti orali diretti.

  • Esclusione della sindrome aortica acuta

    Anche in questo caso studi clinici hanno dimostrato che nei pazienti sintomatici per questa condizione, si possa raccogliere uno score clinico che riassuma sintomi e segni clinici tipici della condizione e misura concomitante del DD. Se lo score è numericamente basso e il DD è sotto il cut-off del metodo, la sindrome può essere esclusa senza ricorrere ai test di immagine, che sono costosi in termini di tempo e risorse economiche, oltre che invasivi per il paziente.

  • Diagnosi e monitoraggio della coagulazione intravascolare disseminata (CID)

    Tradizionalmente la misura del DD è inclusa nel pannello dei test per la CID, quali il PT, conteggio delle piastrine e fibrinogeno. I risultati di questi test determinano il calcolo di uno score che dipende dall’entità delle loro anomalie. Se lo score è uguale o superiore a 5 la CID è confermata, mentre se è prossimo allo zero, la diagnosi di CID non è certa. L’inclusione del DD nella diagnostica della CID è una forzatura, non ancora verificata dalla ricerca. In realtà lo score originale prevedeva la misura dei prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrina totali, noti anche come FdP, ma poiché questi test non sono più commercialmente disponibili, si è optato per l’uso del DD senza attendere conferme dalla ricerca.

Non è escluso che ci siano altre condizioni nelle quali il DD, in aggiunta a score clinici possa essere utile nella diagnostica, ma per questo bisogna aspettare la ricerca.

 

Bibliografia

Tripodi A et al. Facts and Misfacts on D-Dimer Testing. Consensus Guidance From the Italian Society on Thrombosis and Hemostasis (SISET) Am J Hematol. 2025 doi: 10.1002/ajh.70079