L'aspirina appartiene al gruppo dei FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei), classe di farmaci che blocca la sintesi dei prostanoidi, mediatori lipidici che regolano numerosi processi fisiologici e patologici nell'organismo, e che si formano a partire dall'acido arachidonico (AA), un acido grasso essenziale liberato dai fosfolipidi di membrana in seguito a stimoli di diversa natura.
I FANS agiscono inibendo la ciclo-ossigenasi (COX), enzima che converte l'AA in prostaglandina H2, molecola da cui vengono sintetizzate le altre prostaglandine. Esistono due isoforme principali della COX: la COX-1, principale isoforma espressa dalle piastrine, dove è coinvolta nella sintesi del più potente agonista dell'aggregazione piastrinica, il trombossano A2, oltre ad essere espressa dalle cellule epiteliali della mucosa gastrica; la COX-2, enzima inducibile a seguito di stimoli pro-infiammatori. L'aspirina è l'unico FANS che blocca in modo irreversibile la COX-1 e la COX-2; all'interno delle piastrine la COX-1 viene quindi inibita per l'intera vita della cellula stessa, ovvero circa 10 giorni. Circa il 10% delle piastrine circolanti, tuttavia, è rimpiazzato ogni 24 ore e circa il 50% delle piastrine, dopo 5-6 giorni dall'assunzione dell'aspirina, funziona normalmente. L'aspirina, grazie alla sua azione sulla COX piastrinica, è il farmaco d'uso più comune nella terapia antiaggregante: alle dosi utilizzate per tale finalità (75-300 mg/die) ha un'azione prevalente a livello piastrinico, mentre la funzione endoteliale non risulta particolarmente alterata. Un altro vantaggio della terapia antiaggregante con aspirina consiste nella capacità del farmaco di agire sulle piastrine già a livello del circolo portale, senza subire un metabolismo di primo passaggio epatico.
Il beneficio terapeutico dell'aspirina è stato dimostrato, rispetto a placebo, nell'ambito delle patologie cardiovascolari per un ampio range di dosi (da 30 a 1500 mg/die); un dosaggio più elevato di aspirina non è associato tuttavia a una maggiore efficacia ma, piuttosto, ad un aumento del rischio di eventi avversi gastrointestinali. L'aspirina rimane il fondamento della terapia antiaggregante in acuto e a lungo termine in pazienti con patologie coronariche e cerebrovascolari. Il suo beneficio clinico nella prevenzione secondaria di eventi aterotrombotici è ben dimostrato da numerosi trial clinici, revisioni sistematiche e metanalisi. Sebbene le evidenze siano più controverse, l'aspirina è utilizzata, sempre in prevenzione secondaria, anche in pazienti con arteriopatia periferica, per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi. Inoltre, può trovare indicazione in prevenzione primaria in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni superiore al 20%).