Queste indicazioni sono da intendersi specificatamente indirizzate ai colleghi medici e al personale attivo nei centri TAO, FCSA e non.

In considerazione delle note interferenze farmacologiche tra farmaci anticoagulanti orali, farmaci antivirali (lopinavir, ritonavir per interazione con CYP2C9 e P-gp) e altri trattamenti utilizzati in caso di polmonite COVID-19, si consiglia quanto segue:

A) PAZIENTI IN TERAPIA CON FARMACI AVK (COUMADIN O SINTROM)

Trombosi Venosa Profonda/Embolia Polmonare (TEV)
Sospendere i farmaci AVK, quando INR < 2.0 iniziare:

  • EBPM a dose terapeutica (100 UI/Kg bid) se TEV < 1 mese o TEV ricorrente idiopatico
  • EBPM a dose intermedia (70% della dose terapeutica) se TEV tra 1 e 3 mesi
  • EBPM a dose di profilassi in caso di TEV > 3 mesi

Fibrillazione Atriale
Sospendere i farmaci AVK, quando INR < 2.0 iniziare:

  • EBPM a dose intermedia (70% della dose terapeutica) se CHA2DS2-VASc Score > 3.0
  • EBPM a dose di profilassi se CHA2DS2-VASc Score < 3.0

Protesi Valvolari Cardiachie
Non sospendere AVK, controllare PT INR giornalmente.
In caso di sovradosaggio con INR>5, somministrare basse dosi di vitamina K (1-2mg per os; se in vena, diluito in fisiologica in infusione lenta) e correggere la posologia del farmaco AVK

In caso di necessità contattare il Centro Emostasi e Trombosi

B) FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI AD AZIONE DIRETTA (DOAC)
Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban), Lixiana (edoxaban)

Trombosi Venosa Profonda/Embolia Polmonare (TEV)
Sospendere DOAC e dopo 12 o 24 ore, in relazione alla bi- o mono-somministrazione del farmaco anticoagulante orale, iniziare:

  • EBPM a dose terapeutica (100 UI/Kg bid) se TEV < 1 mese o TEV ricorrente idiopatico
  • EBPM a dose intermedia (70% della dose terapeutica) se TEV tra 1 e 3 mesi
  • EBPM a dose di profilassi in caso di TEV > 3 mesi

Fibrillazione Atriale
Sospendere DOAC e dopo 12 o 24 ore, in relazione alla bi- o mono-somministrazione del farmaco anticoagulante orale, iniziare:

  • EBPM a dose intermedia (70% della dose terapeutica) se CHA2DS2-VASc Score > 3.0
  • EBPM a dose di profilassi se CHA2DS2-VASc Score < 3.0

RACCOMANDAZIONI

  1. In caso di sospetto accumulo di farmaco dovuto ad interferenze farmacologiche, peggioramento della funzionalità renale o altro, si consiglia il dosaggio specifico del DOAC prima di iniziare la terapia con EBPM
  2. Nelle terapie o profilassi con EBPM controllare periodicamente la funzione renale e l’emocromo con conteggio delle piastrine (ogni 2-3 giorni)
  3. Nei pazienti più critici, con compromissione della funzione renale e/o epatica e a maggior rischio trombotico o emorragico, si consiglia il dosaggio dell’eparinemia (4 ore dopo l’ultima somministrazione di eparina. Range di profilassi=0.2-0.5UI/ml; range terapeutico = 0.5-1.2 UI/ml).

Per qualsiasi necessità contattare i Medici del Centro Emostasi e Trombosi.
Indicazioni fornite da: Centro Emostasi e Trombosi ASST Cremona (Direttore: Dr. S. Testa)